【心系列657】心房颤动伴宽QRS波心电图的鉴别诊断

【心系列657】心房颤动伴宽QRS波心电图的鉴别诊断
中国疗养医学
心房颤动(简称房颤)是临床上十分常见的心律失常，一般人群中患病率1%～2%[1]，有随年龄显著增加的趋势，80岁以上人群患病率达7.5%[2]，由于可引起血栓栓塞、充血性心力衰竭，以及窦性心律突发房颤心室率很快时引起头昏、黑蒙或晕厥而受到临床重视[3]。

当房颤患者心电图出现宽QRS波群时，其合并室性期前收缩(简称室早)、室性心动过速(简称室速)还是室内差异性传导(简称差传)，在治疗原则上截然不同，因此其鉴别诊断有着重要的临床意义。

现将其鉴别方法做一综述。

1 传统鉴别法
根据联律间期、类代偿间期、长短周期、QRS形态及起始向量等多种方法可以鉴别。

诸如：前心动周期长的多为差传，初始向量与其他室上性下传相同者多为差传、呈右束支阻滞图形者多为差传、宽QRS形态不一致时多为差传；宽QRS的联律间期相等时多为室早、宽QRS后可见代偿间歇者多为室早等。

据文献报道[4- 5]：传统方法对房颤伴室早诊断的特异性指标中最高的只有86.5%，分析其主要原因是部分室早的联律间期可不等，也可以出现在长间期之后；6%室早在V1导联可呈右束支阻滞图形[6]；插入性室早无代偿间期等，使两者之间的鉴别较为困难。

2 无人区电轴法
当QRS波的额面心电轴位于－90°～±180°之间称无人区电轴。

以Ⅰ、aVF两个导联的主波均向下作为目测标准。

有学者报道[4- 5]：无人区电轴诊断房颤合并室早特异性为100%，敏感性为26.6%。

一般呈右束支阻滞图形的室早多起源于左心室，左束支阻滞图形的室早多起源于右心室。

呈右束支阻滞图形的左室室早无人区电轴发生率比右室室早要高。

刘亚宏一组观察资料中显示：无人区心电轴发生率为52.5%[7]。

无人区电轴心室除极方向与正常相反，从左下指向右上，除极少数可能为正常变异外，95%属于病理性心电图表现，几乎都见
于器质性心脏病，如冠心病、心肌梗死、先天性心脏病、心肌病等[8- 10]。

众多研究证实：无人区电轴法对房颤伴宽QRS波的鉴别简便实用、特异性高、但敏感性较低，当房颤伴宽QRS波存在无人区电轴时应首先考虑为室性异位激动，同时要注意其局限性和影响因素如：右室大、窦性心律时存在无人区电轴，预激综合征伴房室逆向性心动过速等。

因此在临床应用中仍应紧密结合其他鉴别方法，必要时可以应用电生理检查。

3 aVR导联四步法
2009年由vereckeiA提出的应用aVR导联鉴别宽QRS心动过速的新方法，即avR导联的QRS波符合下列条件之一者为室性搏动，否则为室上速：
①宽QRS波在avR导联呈R型
②宽QRS波初始为r或q波时，其时限＞40 ms
③宽QRS波在avR导联主波向下时，其下降支有挫折
④宽QRS波的Vi/Vt≤1[15]，根据此四步法，当房颤合并宽QRS 波时，我们可在同步描记的aVR导联中寻找室性搏动的蛛丝马迹。

张骏，蒋学俊研究显示[16]：aVR导联法对鉴别诊断房颤伴室速的敏感性为88.54%，特异性为85.71%，诊断准确性为88.18%。

近年aVR导联法，经过临床研究证实其具有较好的准确性及敏感度，且方便易行[17- 18]。

但具有以下局限性：①房颤合并宽QRS波群时有时会受到f波影响，其QRS波群的起点以及终点不确定性容易导致判断失误。

②若心室激动较早的部位出现心肌瘢痕或缓慢除极，则出现心室内差异性传导时其Vi可能较小，被误诊为室速[19]。

③对分支性室性心动过速，束支折返性室性心动过速，预激性心动过速不适用，所以在遇到房颤伴宽QRS波时要注意结合临床病史及其他方法综合判断。

4 兔耳征法
当V1导联QRS波群呈3相的RsR′型(R和R′之间有或没有s波)，称为兔耳型波群，即兔耳征阳性。

R波振幅高于R′波时，称为左兔耳
征；R波振幅低于R′波时，称为右兔耳征[20]。

V1导联出现左兔耳征时高度提示房颤时出现的宽QRS波为室性搏动，有助于室性异位搏动与差传的鉴别，但机制尚不明确。

右兔耳征则提示为室内差异性传导可能性大。

邱志敏等[4]、王格社等[5]报道左兔耳征诊断房颤合并室早特异性为100%，敏感性为32.9%。

右兔耳征诊断房颤合并差传特异性为82.3%，敏感性为55.8%。

同时将兔耳征法、无人区电轴法与传统法进行比较发现：传统法对房颤伴室早诊断的特异性指标中最高的只有86.5%，而无人区电轴及左兔耳征诊断房颤合并室早的特异性均为100%，但敏感性均较低，无人区电轴敏感性为26.6%，左兔耳征敏感性为32.9%。

传统法与两种新指标比较差异有显著性，而新指标的特异性更高，但由于是室早的起搏点多变，致其电轴及V1导联宽QRS 波形态亦多变，所以两种新指标敏感性均较低。

并且尚不能认为两者在诊断房颤合并室早的敏感性上有差别。

5 Ⅱ导联RWPT法
QRS波第一峰时限(RWPT)是在Ⅱ导联的QRS波起点与第一峰转折点之间的间期。

当其≥50 ms时，考虑宽QRS波心动过速为室速，当其＜50 ms时考虑为室上速[21]。

陈浩刚等[22]研究认为：RWPT对房颤伴宽QRs波鉴别诊断的准确度为84.42％、特异度 94.87％、敏感度 73.68％、阳性预测值93.33％和阴性预测值78.72％。

与传统方法比较特异度、准确度和阳性预测值明显提高，但Ⅱ导联的波型对RWPT鉴别诊断的准确性影响较大。

呈R、Rs、QS和Qr的符合率高，而呈rs、rs、qR或rsr等波型符合率低，后者波型的病例应用RWPT方法鉴别诊断比较困难，也是RWPT诊断准确性降低的主要原因[23]。

同时需要注意在心动过速频率较快时，QRS波起点及第一峰的精确判断有时困难；当心电图记录纸速为25 mm/s时，人工测量误差达10 ms，而判断标准为≥50 ms或＜50 ms，有明显的重叠区。

因而此方法，还需进一步验证及研究。

综上所述，房颤合并宽QRS波群常见于房颤伴室早、室速或室内差异性传导，其意义迥然不同，在进行鉴别诊断时，任何单一性的方
法都有局限性，不能使准确率达到100%。

无人区电轴、左兔耳征、aVR导联四步法及Ⅱ导联RWPT法简单易行、特异性高可作为初步筛选方法，如果房颤伴发的宽QRS波符合上述特征之一时，可考虑为室性搏动，如不符合上述特征的，再应用其他传统的方法结合临床病史及用药情况进一步进行鉴别，以便及时、准确的为临床提供诊断依据，以免延误治疗。

利益冲突：无。