凶险性前置胎盘中麻醉的管理

凶险性前置胎盘中麻醉的管理

凶险性前置胎盘是妇产科重症，多采用手术的方法进行治疗，在这类手术中选择麻醉方法时不能仅依靠手术部位和麻醉师经验，应充分了解患者的情况，做好局麻、全麻的双重准备。术中更要时刻观察患者生命指症变化，当出现危重情况时，迅速处理，挽救患者生命安全。

关键字：凶险性前置胎盘，麻醉

Abstract：Obstetrics dangerous placenta previa is severe，the use of surgical methods of treatment，can not rely on the choice of anesthesia in this type of surgery，only the surgical site and anesthetists experience，the patient should be fully informed，good local anesthesia，anesthesia double preparation. Surgery should always observe the lives of patients and more disease refers to changes in critical situations when there is rapid processing，to save the lives and safety of the patient.

Keywords：dangerous placenta previa，anesthesia

1. 正文

兇险性前置胎盘定义为既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入[1]。这些情况均会给产妇及胎儿带来极大的危害，因此在发现凶险性前置胎盘时临床终止妊娠方式几乎均为剖宫产术，为了确保手术的成功，保证患者的生命安全，术前准备中不可或缺一位经验丰富的麻醉科医师。笔者通过对近5年文献的研究并结合自己的临床经验，将所得的体会总结如下：

1.1 全身麻醉为主：

全身麻醉简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。多应用于心胸手术、神经外科手术和腹部较大手术等。

陈淑萍[2]对凶险型前置胎盘伴有胎盘植入的患者选取先行腰硬联合麻醉，待胎儿娩出后，再行全身麻醉诱导插管，机械通气。麻醉诱导采用芬太尼3-5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、罗库溴铵0.9mg/kg静脉注射，气管内插管。麻醉维持应用顺式阿曲库铵0.05mg/kg间断静注，丙泊酚3-5mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1维持静脉泵注。由于困难气道是产妇全身麻醉死亡的首要原因，全身麻醉快速序贯诱导前应备好困难气道用具如可视喉镜。对于术前有大量出血的产妇，其直接采用全身麻醉，因为硬膜外麻醉和腰麻较易造成血流动力学不稳定。这种情况下孕妇应采取头高位、快速序贯诱导、压迫环状软骨等预防反流误吸的策略。剖宫产术中出现大出血的患者，常发生凝血功能异常，甚至弥散性血

管内凝血（DIC）。原因包括凝血物质的大量丢失和消耗，大量库血输入凝血因子的降解、血小板丢失、游离钙降低外，还与妊娠后期纤维蛋白原及其他凝血因子增多，血液偏向呈高凝状态，纤维活性降低有诱发DIC 倾向，应及时补充新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原及冷沉淀等改善凝血功能。

刘朵朵等[3]通过对51例凶险型牵制胎盘病理进行特征分析，认为其麻醉方式宜选择全身麻醉，并行颈内静脉置管。

陈燕等[4]给予凶险型前置胎盘术中大出血患者行全身麻醉处理，患者入室已失血性休克，胎儿死亡，遂给予全麻插管。麻醉诱导药：咪唑安定2mg、氯安酮100 mg、罗库溴铵30mg、芬太尼0.2mg、术中吸入0.5-1.5MAC的七氟烷、间断静注维库溴铵0.14mg/kg维持麻醉。麻醉处理的关键是纠正低血容量状态，快速的给予输液、代血浆、红细胞、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、冷沉淀及凝血酶原等防止患者发生DIC。

1.2 局部麻醉为主：

局部麻醉也称部位麻醉，是指在患者神志清醒状态下，将局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。多应用于身体局部的小范围的手术，如甲状腺切除、痔疮切除等。

陈淑萍[2]对凶险型前置胎盘不伴有胎盘植入亦无产前出血的患者行腰硬联合麻醉。局部麻醉药选择起效相对缓慢的罗哌卡因。孕妇的局部麻醉药需要量低于非妊娠妇女，注意控制麻醉平面不能太高。腰硬联合麻醉穿刺间隙选择L2 -3，腰麻药采用0.5%等比重罗哌卡因2.0 -2.4 ml，硬膜外置管向头侧3cm。麻醉前先建立两条以上静脉通路，以一条颈内静脉通路和一条上肢静脉通路为宜，同时建立有创动脉压力监测，并对动静脉通路予以确切固定，时刻给予关注以免在抢救过程中发生意外滑脱。

刘兴会、姚强[1]认为如条件允许选择区域性麻醉（持续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉）即可满足手术需要，当盆腹腔粘连严重导致手术开始至胎儿娩出时间偏长时也可减少麻醉对胎儿的不良影响。

张晓燕[5]对凶险性前置胎盘患者剖宫产手术实施硬膜外麻醉，麻醉师负责和对手术患者基本信息后协助患者上手术床，接好心电监护、吸氧、简历2-3根外周静脉通路，同时再简历一根颈内静脉置管，做好心理护理。摆放麻醉体会后，麻醉师实施硬膜外麻醉。术后若患者出血迅猛并进入休克状态，应更改麻醉昂视为气管插管吸入全身麻醉，立即做子宫次全或全切除术。

章凤强[6]通过对12例凶险性前置胎盘手术的观察，认为这类手术应首先选取局部麻醉（持续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉），但同时也需要做好全身麻醉的准备，为抢救赢得时间。李秀彦、茹美艳[7]对12例凶险性前置胎盘剖宫产手术进行临床分析，认为除血小板少者采用全麻外，其余均采用硬要联合麻醉。

1.3 其他：

宋天蓉、陈敦金[8]认为在凶险型前置胎盘的剖宫产手术中，硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外联合腰麻醉以及全麻联合或者不联合区域麻醉均可适用，麻醉医师应依据患者情况的实际选择使用最合理的麻醉方法。现有的临床研究难以提供何种麻醉方法更为安全的证据。此外麻醉中使用自体血回收技术、低压复苏及恒温复苏均是术中血液保护措施。麻醉过程中应加强保暖，纠正酸中毒，及早使用凝血物质避免出现低体温、酸中毒和凝血病即“致死性三联征”而加重出血。自体血液回收采用白细胞滤过装置最大限度地洗脱羊水、滤过胎盘碎片或胎脂，减少羊水栓塞的发生。

李晴[9]凶险性前置胎盘手术的麻醉方式选择仍有争议。美国麻醉师协会推荐全身麻醉为首选，但Chestnut等認为硬膜外麻醉可能更合适。现在，依据患者的个体化差异进行麻醉方式的选择已成共识，盆腔广泛浸润和/或术中出血量大，全身麻醉仍是首选。为预防血栓栓塞和防止神经压迫等问题的发生，在选取无论何种麻醉方法的同时，均应使用大口径的静脉通道以允许快速晶体和血制品输注，并使用高流量灌注抽吸设备及血流动力学监测。

2. 小结

通过对近五年相关文献的研究，笔者发现关于凶险性前置胎盘手术中麻醉的管理方面的文章比较少，现有的文献对手术中麻醉方法的选择说法不一，但多尊重传统的局部麻醉为主的方法。此种方法是剖腹产手术的常规麻醉方法，因其相较于全身麻醉对孕妇特别是胎儿伤害更小，故临床应用广泛。但凶险性前置胎盘是产科重症，其手术较普通剖腹产手术更易出现危重情况，特别是有胎盘植入、产前出血等症状的患者，应在胎儿娩出后，对产妇进行全麻，再行进一步手术治疗。而对产前就有大出血情况，或自身血小板较少的患者，应该直接行全麻手术，以保证患者的生命安全。同时凶险性前置胎盘患者术中较易出现出血情况，术前应打通静脉通路，做好输血准备。

综上所述，在凶险性前置胎盘手术中选择麻醉方法时，应充分了解患者的病情，做好局麻、全麻的双重准备。术中更要时刻观察患者生命指症变化，当出现出血等情况时，迅速处理，辅助产科医生挽救患者生命安全。

参考文献：

[1]刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：85-87.

[2]陈淑萍.凶险型前置胎盘剖宫产术的麻醉处理分析[J]. 现代实用医学.2016，26（6）：665-665.

[3]刘朵朵等.凶险型前置胎盘51例临床特征分析[J].山西医学杂志，2014，43