中医诊断-问诊概述

• 寒：是指病人主观的怕冷感，根据病因、 病机的不同，分为4种，鉴别如下：
分类 恶寒
Aversion to cold
恶风
Fear of cold
畏寒 Heat
临床特征 无风自冷，得温 寒 冷不缓解
遇风觉冷，避风 寒 冷可缓解 经常怕冷，得温 寒 冷可缓解
形成机理 阳气被郁 失其温煦
阳气亏虚 失其温煦
五、个人生活史Individual Life History
• 个人生活史是指患者的日常生活、工作等方 面的有关情况。因为社会因素、生活习惯、 劳动条件等，对某些疾病的发生、病理变化， 可能都有一定的关系。个人生活史包括：
• 生活经历——出生地、居住地、经历地。有 助于排除某些地方病或传染病的诊断。
二、主诉Chief Complaint
• （一）含义：主诉是病人就诊时最主要的 症状、体征及持续时间。
• 例如：四肢关节游走性疼痛1月。
•
发热、咳嗽三天。
•
咳喘反复发作20年，加重伴心悸1周。
（二）要求
• 1、抓住主诉。主诉包括单主诉(病人只有一 个痛苦)、及复合主诉（病人有两个或两个 以上的痛苦）。
第四章 问诊 Inquiry examination
问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有 目的地询问，了解疾病的起始、发展及 治疗经过，现在症状和其它与疾病有关 的情况，以诊察疾病的方法。
【教学要求】
第一节、问诊的意义及方法
• 一、问诊的意义 • 1、全面的掌握疾病有关的第一手资料，为分析病
情、辨证诊断与治疗提供可靠依据。张景岳将问 诊视为“诊病之要领，临症之首务”。
• （二）问诊的注意事项
• 问诊应该在安静适宜的环境下进行，以免受到各种因素的干 扰，尤其对某些病情不便当众表述的病人，更应单独询问。 同时还应注意以下事项：
• 1.态度和蔼，严肃认真：医生要关心病人的疾苦。问诊时态 度要和蔼可亲，还要耐心细致，认真负责，以取得病人的信 任与合作。
• 2.语言亲切，通俗易懂：避免使用有特定含义的医学术语， 如便溏、纳呆、里急后重等；避免出现悲观、惊讶的语言或 表情，增加患者思想负担。
• 2、提炼主诉，突出主诉的四要素（部位、 性质、程度、时间；前三者可合并，时间 必须单列出）。
• 3、文字精炼，不写病程，不写病名。
（三）意义
• 1、主诉往往是疾病的主要矛盾所在，一般 只有一、两个症状或体征，即是主症。
• 2、可初步估计疾病的范畴和类别、病势的 轻重缓急。
• 3、是进一步调查、认识、分析、处理疾病 的重要线索。
• （一）问诊的方法 • 1.抓住重点，全面询问：既要重点突出，又要详尽全面。主诉
和现病史是问诊的核心内容，是中医辨证诊病的主要依据。医 生要认真倾听病人叙述，善于从中抓住主症、确定主诉，并围 绕主诉有目的地进行深入、细致地询问。
• 2.边问边辨，问辨结合：问诊的过程，实际也是一个医生辨证 思维的过程。医生必须注重和善于对患者叙述的主要症状进行 思考、分析，结合望、闻、切三诊的信息，追踪新的线索，以 便作进一步有目的、有重点地询问。
•
因情志不舒而致胁肋胀痛，急躁易怒者，多属肝气
郁结；因暴饮暴食而致胃脘胀满疼痛者，多属胃腑食积。
三、现病史Present illness history
•
2、病情演变——按时间顺序，询问病情演变
的主要情况。
•
发病后症状的性质、程度有何变化，何时好
转或加重，何时出现新的症状、体征，病情变化
有无规律等。通过询问病程经过，可以了解邪正
• 2、是医生获取疾病诊断线索的重要途径。疾病的 发生、发展、变化的过程及诊治经过，患者的自 觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，只 有通过问诊才能获得。
• 3、为其他诊法、有目的地进行检查提供线索。 • 4、此外，通过问诊还可了解患者的思想动态，以
便及时进行开导，也有助于开展心理治疗。
二、问诊的方法
• 3.围绕主诉，全面询问：重视病人的主诉，善于抓住主诉并 围绕主诉有目的地深入询问。既要重视主症，还要了解一般 兼症，避免遗漏病情，导致误诊漏诊。
• 4.适当提示，避免诱导：医生可进行必要的提示或启发，但 不可凭主观意愿暗示、诱导病人，以避免所获病情资料片面 或失真。
• 5.危重病人，急救为先：对危急病人应抓住主症扼要询问和 重点检查，以便争取时机，迅速抢救。待病情缓解后，再详 细补问。
潮热
微热：37－ 38℃之间 长期低热或 自感发热而 体温不高
阴虚 气虚
气郁
Mild fever
临床特点
高热持续， 39℃度以上
热势较高， 日晡更甚 身热不扬， 午后热甚 午后或夜间 即发低热 同上
劳则发热
时有微热
兼证
意义
面赤体灼 面赤、 多属里实 汗多、烦渴饮冷 热证
腹痛拒按，大便 多属阳明
燥结
腑证
四、既往史Past Medical History
• 既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康 状况，以及过去曾患疾病的情况。
• 1、既往健康状况 • 可能与现患病有关，故可作为分析判断病情的参考
依据。 • 素体健壮，现患疾病属实证的可能性较大；素体衰
弱，现患疾病属虚证的可能性较大。
四、既往史Past Medical History
者，应详细询问此前曾作过哪些检查，结果怎样，
作过何种诊断，经过哪些治疗，治疗的效果及反
应如何等。了解既往诊治情况，对当前的诊断与 治疗有重要的参考和借鉴作用。
三、现病史Present illness history
• 4、现在症状——包括的内容较多，重点学习的 内容。
• 张景岳的《十问歌》，即“一问寒热二问汗， 三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱 当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女 尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。”
三、现病史Present illness history
• 现病史是指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生， 发展和变化，以及诊治经过。
•
1、起病情况——起病时间、发病原因，最初
症状及性质、部位等。
•
一般起病急、时间短者，多为外感病，属实证；患
病已久，反复发作，经久不愈者，多为内伤病，属虚证或
虚实夹杂证。
五、个人生活史Individual Life History
• 精神情志——性格特征、精神状况。性格内 向者易多郁。
• 饮食起居——饮食嗜好，起居习惯。
• 嗜食肥甘者，易病痰湿；偏食辛辣者，易患热证； 过食生冷者，易致寒证；饮食无节，嗜酒过度者， 易患胃病、肝病等。懒动者，气血多滞，易生痰湿、 瘀血；过劳者，耗伤精气，易损筋骨，常患诸虚劳 损；起居失常，作息紊乱者，易患失眠、健忘、头 昏诸疾。
五、个人生活史Individual Life History
• 婚姻生育——是否结婚，结婚年龄，生育子 女情况。
• 育龄期女性尤应询问月经初潮年龄或绝经年 龄、月经周期、行经天数和带下的量、色、 质等变化。已婚女性还应询问妊娠次数、生 产胎数及有无流产、早产、难产等。
六、家族史Family History
（三）但热不寒Fever without chills
• 病人只发热而不觉寒冷，或反恶热的，称 为但热不寒。多属阳盛阴虚的里热证。根 据发热的轻重、时间、特点等不同，可分 为壮热、潮热、微热三种类型。
分类
壮热High fever
阳明
潮热 ：
潮热
即按时发热 湿温
或按时热甚 潮热
Tidal
阴虚
fever
• 医患沟通技巧：取得病人的信任（以患者为中心、以相互信 任为基础；语言简明清晰、倾听、非言语交流等；课堂讨论）
第二节、问诊的内容
• 问诊的内容：包括一般情况、主诉、现病 史、既往史、个人生活史、家族史等。询 问之时，应根据就诊对象，如：初诊或复 诊、门诊或住院等实际情况，有针对性地 进行询问。
一、一般情况General Information
• 恶寒发热是指病人恶寒与发热同时并见，多见 于外感表证。其机理为外邪侵袭肌表，卫阳失 温则恶寒，卫阳郁遏则发热。恶寒与发热并见 是诊断表证的重要依据，但无论是否发热，恶 寒为必有之症，故中医有“有一分恶寒，便有 一分表证”之说。
• 由于感受外邪的性质不同，则恶寒症状又有轻 重之别，可分为三类：
1、恶寒重发热轻：即患者感觉恶寒明显，并 有轻微发热，是外感风寒的特征，主风寒表证。 2、发热重恶寒轻：即患者感觉发热较重，同 时又感轻微怕冷。是外感风热的特征，主风热 表证。 3、发热轻而恶风：即患者感觉有轻微发热并 有遇风觉冷。是外感风邪的特征，主伤风表证。
• 症状是病理变化的反映，是诊病、辨证的主要依 据。问现在症状，是问诊的主要内容，对确诊病 情有重要作用，中医历来极为重视。如痞闷、胀 满、困重、疼痛、麻木等症状，唯有病人自身能 感觉到，通过询问方能得知。
• 问现在症的内容涉及范围较为广泛。张景岳在总 结前人问诊经验的基础上写成《十问歌》，十问 内容言简意赅，在实际运用时，要根据病人的不 同病情，有主次地进行询问，不要机械套问。
斗争情况、病机演变情况及疾病发展趋势等。
•
战汗后病情的变化，如汗出热退，脉静身凉，
是邪去正复之佳象；若汗出而身热不减，仍烦躁
不安，脉来疾急，为邪胜正衰之危候。
三、现病史Present illness history
•
3、诊治经过——曾作过的诊断和治疗情况。
•
主要询问病人患病后至此次就诊前，何时、
何地曾进行的诊断及治疗的全部经过。对初诊患
• 家族史的询问是指与病人长期生活相处的 父母、兄弟、姐妹、丈夫妻子、子女等人 的健康和患病情况，必要时询问直系亲属 的死亡原因。
• 某些疾病具有传染性、遗传性，因而询问 家族史，有助于对现患疾病的诊断。
第三节、问现在症
• 问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适， 以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。
• 青壮年气血充盛，抗病力强，患病多属实 证；老年人气血已衰，抗病力弱，患病虚 证居多。
• 长期从事水中作业者，易患寒湿痹病；矽 肺长期吸入含有游离二氧化硅SiO2的粉尘、汞中毒等疾病， 常与所从事的职业有关。
• 某些地区因水土因素而使人易患瘿瘤病， 疟疾在岭南等地发病率较高，蛊虫病见于 长江中下游一带等。
• 内容：括姓名、性别、年龄、婚否、民族、 职业、籍贯、工作单位、现住址等。
• 意义： • ① 便于与病人或家属进行联系和随访，对
病人的诊断和治疗负责。 • ② 可使医生获得与疾病有关的资料，为诊
断治疗提供一定依据。年龄、性别、职业、 籍贯等不同，则有不同的多发病。
• 水痘、麻疹、顿咳等病多见于小儿；癌病、 胸痹、中风病等，多见于中老年；妇女经、 带、胎、产后病等疾病。
• 2、既往患病情况 • （1） 病人过去曾患过何种其他疾病，如麻疹、痢疾、
疟疾、白喉等传染病。 • 是பைடு நூலகம்接受过预防接种，有无药物或其他过敏史，作
过何种手术治疗等，都应加以询问。 • （2） 病人既往所患病，可能与现患病证密切相关。 • 哮病、痫病等，虽经治疗后症状消失，但尚未根除，
某些诱因可导致其旧病复发。
头身困重，苔黄 多属湿温
而腻
病
五心烦热，骨蒸 多属阴虚
寒战
恶寒严重，而伴全 身发抖者，“战慄”
热：即发热
除指体温（36.8℃）高于正常外，尚包括 全身、局部的发热感觉。寒与热的产 生，主要取决于病邪的性质和机体的 阴阳盛衰。 临床常见的寒热症状有恶寒发热、但 寒不热、但热不寒、寒热往来四类。
（一）恶寒发热Aversion to cold with fever
十问歌
• 一问寒热二问汗，三问头身四问便， • 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， • 九问旧病十问因，再兼服药参机变， • 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， • 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
疼痛、睡眠、男子、情绪
一、问寒热Inquiring about cold and heat
• 问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感 觉。寒与热是疾病常见症状之一，是辨别 病邪性质和机体阴阳盛衰的重要依据，是 问诊的重点内容。
（二）但寒不热Chills without fever
• 但寒不热是指病人只感怕冷而不觉发热。根
据发病缓急，病程长短，可分为二类。
• ① 新病恶寒：多因寒邪直中脏腑，损伤阳 气所致。病人突然恶寒，四肢不温或腹部 冷痛，或咳喘痰鸣者，为里实寒证。
• ② 久病畏寒：多因阳气虚衰，形体失于温 煦所致。病人经常畏寒肢冷，得温可缓， 舌淡嫩，脉沉迟无力，为里虚寒证。