学生心理档案表

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姓名: 日
洲湘渌实验学校学生心理档案表
性别:
来自百度文库学号:
班级
填表日期:
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年月
1. 出生年月日

2. 民族及籍贯 民族
3. 家庭住址
住址

及电话
电话
4. 入学时间 人


籍贯
班主任
初一
姓名
初二
初三
5. 毕业学校 概
6. 健康状况
小学
初中
() 1. 甚好() 2. 良好() 3. 普通() 4. 较差() 5. 甚差
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株洲湘渌实验学校学生心理档案表
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
自 我 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( ) 1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差


学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
( )1. 好 2. 般 3. 差 ( ) 1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差
() 1. 富裕 () 2. 小康 () 3. 普通
() 4. 较差 () 5. 非常差
() 1. 和谐 () 2. 普通 () 3. 不和谐
() 1. 民主式 () 2. 权威式 () 3. 放任式 () 4. 其他
在 学业成绩 (优、
校 良、中、差)
情 17. 担任学生

干部情况
一年
二年
三年
做最好的自己
7. 生理缺陷 况
8. 曾患特殊 疾病
9. 同胞数 (包括本人) 家 10. 本人住宿
庭 11. 父母情况
状 12. 父母关系
况 13. 经济状况
14. 家庭气氛 15. 父母管教
方式
() 1. 无() 2. 视觉障碍() 3. 听觉障碍() 4. 肢体障碍
() 1. 无 () 2. 脑炎 () 3. 癫痫 () 4. 心脏病 () 5. 小儿麻痹 () 6. 气喘 () 7. 过敏症
测验名 称
类型
测验日期
测验
结果
分析解释及建议
心 理 测 评
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
咨 询 记 录
初一年级
初二年级
初三年级
做最好的自己
指 导 老 师 评 语
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做最好的自己
() 8. 肺结核
() 9. 其他
共 人,本人排行为: () 1. 独生子女 () 2. 长子女
() 3. 中间子女 () 4. 幼子女
() 1. 住在家中
() 2. 住在学校
() 3. 寄居在亲友家
() 4. 其他
姓名 年龄 职业
工作单位
文化程度


() 1. 同住 () 2. 分住 () 3. 离异 () 4. 其他
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