学生心理档案表
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姓名: 日
洲湘渌实验学校学生心理档案表
性别:
来自百度文库学号:
班级
填表日期:
精品文档
年月
1. 出生年月日
年
2. 民族及籍贯 民族
3. 家庭住址
住址
本
及电话
电话
4. 入学时间 人
月
日
籍贯
班主任
初一
姓名
初二
初三
5. 毕业学校 概
6. 健康状况
小学
初中
() 1. 甚好() 2. 良好() 3. 普通() 4. 较差() 5. 甚差
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株洲湘渌实验学校学生心理档案表
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
自 我 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( ) 1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差
评
价
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
( )1. 好 2. 般 3. 差 ( ) 1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差
() 1. 富裕 () 2. 小康 () 3. 普通
() 4. 较差 () 5. 非常差
() 1. 和谐 () 2. 普通 () 3. 不和谐
() 1. 民主式 () 2. 权威式 () 3. 放任式 () 4. 其他
在 学业成绩 (优、
校 良、中、差)
情 17. 担任学生
况
干部情况
一年
二年
三年
做最好的自己
7. 生理缺陷 况
8. 曾患特殊 疾病
9. 同胞数 (包括本人) 家 10. 本人住宿
庭 11. 父母情况
状 12. 父母关系
况 13. 经济状况
14. 家庭气氛 15. 父母管教
方式
() 1. 无() 2. 视觉障碍() 3. 听觉障碍() 4. 肢体障碍
() 1. 无 () 2. 脑炎 () 3. 癫痫 () 4. 心脏病 () 5. 小儿麻痹 () 6. 气喘 () 7. 过敏症
测验名 称
类型
测验日期
测验
结果
分析解释及建议
心 理 测 评
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
咨 询 记 录
初一年级
初二年级
初三年级
做最好的自己
指 导 老 师 评 语
健康文档 放心下载 放心阅读
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做最好的自己
() 8. 肺结核
() 9. 其他
共 人,本人排行为: () 1. 独生子女 () 2. 长子女
() 3. 中间子女 () 4. 幼子女
() 1. 住在家中
() 2. 住在学校
() 3. 寄居在亲友家
() 4. 其他
姓名 年龄 职业
工作单位
文化程度
父
母
() 1. 同住 () 2. 分住 () 3. 离异 () 4. 其他
洲湘渌实验学校学生心理档案表
性别:
来自百度文库学号:
班级
填表日期:
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年月
1. 出生年月日
年
2. 民族及籍贯 民族
3. 家庭住址
住址
本
及电话
电话
4. 入学时间 人
月
日
籍贯
班主任
初一
姓名
初二
初三
5. 毕业学校 概
6. 健康状况
小学
初中
() 1. 甚好() 2. 良好() 3. 普通() 4. 较差() 5. 甚差
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株洲湘渌实验学校学生心理档案表
同学关系
亲子关系
师生关系
学业成绩
自 我 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( ) 1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差
评
价
学习态度、习惯
身体状况
自控能力
遵规守纪
( )1. 好 2. 般 3. 差 ( ) 1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差 ( )1. 好 2. 般 3. 差
() 1. 富裕 () 2. 小康 () 3. 普通
() 4. 较差 () 5. 非常差
() 1. 和谐 () 2. 普通 () 3. 不和谐
() 1. 民主式 () 2. 权威式 () 3. 放任式 () 4. 其他
在 学业成绩 (优、
校 良、中、差)
情 17. 担任学生
况
干部情况
一年
二年
三年
做最好的自己
7. 生理缺陷 况
8. 曾患特殊 疾病
9. 同胞数 (包括本人) 家 10. 本人住宿
庭 11. 父母情况
状 12. 父母关系
况 13. 经济状况
14. 家庭气氛 15. 父母管教
方式
() 1. 无() 2. 视觉障碍() 3. 听觉障碍() 4. 肢体障碍
() 1. 无 () 2. 脑炎 () 3. 癫痫 () 4. 心脏病 () 5. 小儿麻痹 () 6. 气喘 () 7. 过敏症
测验名 称
类型
测验日期
测验
结果
分析解释及建议
心 理 测 评
咨询日期
主要问题
咨询意见
辅导人
咨 询 记 录
初一年级
初二年级
初三年级
做最好的自己
指 导 老 师 评 语
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做最好的自己
() 8. 肺结核
() 9. 其他
共 人,本人排行为: () 1. 独生子女 () 2. 长子女
() 3. 中间子女 () 4. 幼子女
() 1. 住在家中
() 2. 住在学校
() 3. 寄居在亲友家
() 4. 其他
姓名 年龄 职业
工作单位
文化程度
父
母
() 1. 同住 () 2. 分住 () 3. 离异 () 4. 其他