医案作业

中风案

【辩证思路】

《医经溯洄集·中风辨》：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，气衰之际，或因忧喜忿怒，伤其气者，多有此疾。壮岁之时无有也，若肥盛则间有之，亦是形盛气衰而如此。”本案高年患者，气虚痰盛，情志抑郁，可至中风。《金匮要略》云：夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为，脉微而数，中风使然。本案中患者舌强不语，肢体不遂，人事不醒，为中风之照。又因其素有脾约，气虚痰盛，故大便六七日不通，头项肿胀。综上为脾气虚弱，痰阻气机而引起是中风证。《张氏医通·中风门》：“凡中风须辨血脉腑脏，中血脉则口眼斜，中腑则肢节废，中脏则性命危，三者之治各不同。中血脉，外有六经之形证，则从小续命加减；中腑，内有便溺之阻隔，宜三化汤通利之；若表里证俱见，先与解表，而后攻里；若外邪已解，内邪已除，而语言謇涩，半身不遂，未能即愈。”

【治疗特色】

始用消导之法，使气虚更盛，令转增困惫，人事不醒。治病当求本，法当先调中气，故先以糜饮进之，以驱肠胃，再方六君子汤。人参，白术，茯苓，甘草，此为四君子汤，重在调补中气，益气健脾。陈皮，半夏，燥湿化痰。痰湿去则气机通畅，脾胃气机通畅，正气得以补益，则大便自通，自能转侧。

鼻衄案

【辩证思路】

《灵枢·百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则内溢，血内溢则后血。”《三因极一病证方论·失血叙论》：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无雍决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”本案患者鼻衄发病，诸见血热之证，而服寒凉之药，但病却转盛。盖医惟知见血为热。而以苦寒攻之。阴火上乘，则脉小而数，得寒凉之药，转伤胃中清阳之气，所以脉变弦急。《张氏医通》：“不知苦寒专泻脾土，脾土为人之本。火病而泻其土，火未除而土已病，病则胃虚，虚则营气不能滋荣百脉，元气不循天度，气随阴化，故声不扬而肌寒也。惟当甘温大补脾土，斯可向安矣。”

【治疗特色】

始用寒凉之法，而使衄血之证转盛。张氏在这个案例中的治疗很有启发。诸见血为热，热而寒之，这是正理。但人是一个有机的整体，五脏六腑紧密联系，五行相生相克。脾胃为人的后天之本，苦寒之药专泻脾土，导致火病未除而伤脾。张氏先用生料六味以补脾土，而且用肉桂以温脾阳，再加五味子收涩之功，治病求本，标本兼顾。

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