清创缝合

愈合等级
• 甲级，用“甲”表示，指愈合优良，无不
良反应。 • 乙级，用“乙”表示，指愈合处有炎症反 应，但未化脓。 • 丙级，用“丙”表示，指切口化脓，需切 开引流等处理。
清创时间
严格地讲，清洁伤口是很少的；意外 创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污 染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可 变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好， 伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 。
冲洗伤口周围：手术者洗手、穿手
术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口， 用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤， 继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严 重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止， 注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。
手术步骤3
去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗 伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内 的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现 泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口 内的冲洗液及伤口周围皮肤。 检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口 深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤， 在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。 如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上 血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。
清创缝合术后处理
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根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。 合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，可应用TAT 3000u。 • 抬高伤肢，促使血液回流；观察伤肢血运、伤口包扎 松紧是否合适、伤口有无出血等；严防骨筋膜室综合症。 • 伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48 小时内拔除。 • 伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因， 进行处理。
清创不缝合术
根据污染程度、伤口大小和深度等具体情 况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延 期缝合。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合； 大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条； 污染重的，皮肤缺如的，特殊部位不能彻底清 创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口 内放置凡士林纱布引流，待4～7日后，如伤口 组织红润，无感染或水肿时，再作后续处理或 缝合。
术前准备
5.与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如 行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能 性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解 释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合， 并签署有创操作知情同意书。 6.器械准备：无菌手术包、肥皂水、无菌生理 盐水、3%双氧水、碘伏及l：5000新洁尔灭溶液、 无菌注射器、2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血 带等。 7.戴帽子、口罩、手套。
注意
清创术是一种外科基本手术操作。伤 口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部 位组织的功能和形态的恢复起决定性作用， 应予以重视。
适应证
1.伤后6～8h以内者。 2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。 3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内， 争取清创后一期缝合。
术前准备
1.清创前对患者进行全面检查，如有休克，应 先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。 2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。 如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折， 摄X线片协助诊断。 3.应用止痛和术前镇痛药物。 4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生 素，在术前1小时，如手术时间＞4h术中追加，术 毕分别用一定量的抗生素。
术中注意事项
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伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用 大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创 术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。 清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又 要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤 口感染，促进愈合，保存功能。 组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血 或坏死。
血管伤的处理：不影响伤口血液循环 的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损 伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。
手术步骤 8
缝合伤口：经上述步骤处理的伤口则为清
洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无 菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。由深层向浅层按 局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防 止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局 部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用 70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合 皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙 醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。
双下肢第一次术后情形
右下肢第一次术后情形
出院前照片
研究表明，负压降低了组织间压力，使伤口周围的氧 张力下降，刺激修复的启动信号，促使机体分泌纤溶蛋白 激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解,可增 强胶原组织的生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境， 进行自溶性清创。原癌基因c2fos、基质金属蛋白酶(MMP) 等的表达均下降，c2fos的减少部分或完全阻断了MMPs 的 表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护,胶原的降解 受到了控制，阻止了胶原蛋白的丧失,从而加速了创面的 愈合；封闭式负压引流避免了伤口表面神经末梢暴露而发 生坏死,而感觉神经系统不仅可以将感觉信号传入中枢神 经,而且参与皮肤的多种反应,它可以分泌出各种递质，介 导皮肤中的大量细胞在伤口的愈合中起作用，如它所分泌 的神经肽,感觉神经肽参与修复过程中的炎性反应，介导 生长因子在信号网络中起作用。另外，神经肽对免疫系统 亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等,使之发挥 了其应有的功能，促进伤口愈合。
清创VSD术
负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面 和用于深部引流的全新方法，相对于现有 各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命 性的进展。该技术于1992年由德国ULM大 学创伤外科Fleischmann博士所首创，最先 用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创 面。1994年，裘华德教授等在国内率先引 进这一新型引流技术。
清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，
手术步骤 6
细节：肌肉失去活力判断：夹捏不
收缩，切开不出血或颜色晦暗。污染明显 与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的 游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以 保留，放回原位，以恢复解剖形态利于骨 折愈合。关节内的小游离骨片必须彻底清 除，并将关节囊缝合。
手术步骤 7
清创缝合术
好德医院 梅燕
清创缝合术
对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、 清除血块和异物、切除失去生机的组织、 缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成 清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位 的功能和形态的恢复。
手术切口分类
清洁切口，用“Ⅰ”表示，指无菌切口。 可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手术时 可能带有污染的切口。例如：胃大部手术 切口，胆囊手术切口。 污染切口，用“III”表示，指邻近感染区 或组织直接暴露于感染区的切口。例如： 穿孔阑尾的切除术伤口，肠梗阻肠坏死的 手术切口。
麻醉
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞 麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的 伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选 用全麻。
手术步骤 1
清洁伤口周围皮肤：先用无菌纱
布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范 围应距离伤口边缘5cm以上，有油污者，用 汽油或者乙醚擦除（以上步骤由巡回护士 完成）。
手术步骤2
Thank you
清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，
手术步骤 4
无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。 注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围 局部麻醉。
皮肤消毒、铺无菌巾：洗手后不戴
手术步骤 5
戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮 肤边缘1一2mm。如暴露需用，可扩大切口（有 时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋 膜也应当做相应的切开。彻底止血。去除异物及 伤口内失去活力的组织。 由外向内，由浅及深清创，但不应将不该切 除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的 伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化 而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合， 均应尽量予以切除。
手术步骤 9
伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效 腔时，一般不必放置引流物。伤口深，损 伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可 能存在有血肿形成时，应放置引流物。
缝线拆除时间
• 一般：头面颈，术后4～5d，下腹、会阴
6 ～7d，胸、上腹部、背部、臀部7 ～9d， 四肢10 ～12d（近关节处可适当延长）， 减张缝线14d。 • 青少年病人可适当缩短，年老、营养不良 病人可延迟，有时（如切口较长）可先间 隔拆线，1 ～2d后再拆余下的线。