ICD-10以多处损伤为主要诊断编码的体会

ICD-10以多处损伤为主要诊断编码的体会《中国病案))2005年第6卷第5期?35? 方法有全面了解外还要掌握一定的解剖学及疾病诊断名称和医学基础知识,踏实,严谨的科学态度和认真细致的工作作风,也是编码人员必须具备的素质,稍有疏忽,便有可能出错.我们在编码过程中,就遇到过这样一种情况.疾病诊断名称:卵巢皮样囊肿,我们以"囊肿"做主导词,查得ICD一10编码为"D27 M9084/0属良性肿瘤,而口腔皮样囊肿ICD一10编码为

K09.8,属消化系统疾病.同样是皮样囊肿,解剖部位不同,编码却大相径庭.原因仍在于病因的不同而

由此,我们认识到,编码人员对ICD一10 分散他处.

的熟悉程度以及工作上的细心认真,在编目工作中起着至关重要的作用.只有不断总结经验,提高业务水平,才能为医疗,教学,科研提供更为准确的信息资料.也才能更好地为其服务.

参考文献

1崔玉兰等.谈疾病编码中应用ICD一10的体会.中国医院统计.

2004.11.f2,.177-178. 2胡长珠.ICD一10分类法应用探讨.中国医院统

计.2004.11.(1)89—90

ICD一10以多处损伤为主要诊断编码的体会 528000佛山市广东佛山市中医院汪满仙

我院是以骨伤科为主的全国示范中医院,拥有近 1200张床位,其中骨伤科的病人占60%,尤其是车祸所致的骨折病例,骨折和损伤并非单一,表现为"多处" 和"多发"的复合性损伤.为了提高疾病诊断编码的准确性,保证病案管理和统计数据的质量,要求临床医师

配合把好疾病诊断书写质量关,而编码员要想正确的编码,除正确熟练地掌握

运用ICD一10编码外,还必须学会核对编码,在工作中积累经验,摸索方法,为医疗, 教学,科研提供更为完整准确的信息资料,现将工作中一

些以多发骨折和复合损伤为主要诊断的选择谈几点体会.

1主要诊断的选择

1.1当有多个部位的骨折损伤时,以多发性骨折为主要诊断,具体部位的骨折分

别填写于其他诊断栏.例如:当病人有耻骨骨折,髋臼骨折,及下肢骨骨折时.我们

主要诊断应选下肢及骨盆的多发性骨折T02.7为主要诊断,其他诊断耻骨骨折,骨

盆骨折,下肢骨骨折可分别给予附加编码表明骨折的部位.

1.2骨折伴有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要诊断.例:胫腓骨骨折伴小

腿撕脱伤,主要诊断应选胫腓骨骨折$82.2,次要诊断为小腿开放性外伤$81.9. 1.3颅骨和面骨骨折伴颅内损伤.以颅内损伤为主要诊断.例:颅顶骨折,颧骨骨折伴蛛

网膜下腔出血.主要诊断为蛛网膜下腔出血,创伤性S06.6,次要诊断为颅顶骨折

S02.0和颧骨骨折S02.4

1.4内部损伤伴有浅表性损伤或开放性损伤时,以内部损伤为主要诊断.例:头

面部挫伤,蛛网膜下腔出血, 锁骨骨折.主要诊断为蛛网膜下腔出血,创伤性S06.6. 其他诊断为锁骨骨折,头面部挫伤.

1.5当有多处损伤时,以综合诊断为主要诊断,并按损伤情况逐个编码.例:头皮

挫伤,颅骨闭合性骨折,脑震荡,视神经损伤.主要诊断为头部多发性损伤S09.7,其

他诊断为头皮裂伤,颅骨闭合性骨折,视神经损伤,脑

震荡.

1.6当有上肢骨折,同时有下肢骨折等多部位骨折时, 应选累及上肢和下肢多发

生性骨折为主要诊断,例:肱骨骨折,尺骨骨折,股骨骨折,胫腓骨骨折,主要诊断为

累及上肢和下肢多发性骨折T02.6其他诊断为肱骨骨折,尺骨骨折,股骨骨折,胫腓骨骨折.

1.7当有颅骨骨折,伴有上肢骨折,下肢骨折时,应选累及身体多部位的复合骨

折为主要诊断,例:顶骨骨折,尺骨骨折,腓骨骨折.主要诊断为累及身体多部位的复合骨折T02.8,其他诊断为顶骨骨折,尺骨骨折,腓骨骨折.

1.8当同一身体部位不同类型的多处损伤,而损伤程度相同我应其综合编码.例:胸部挤压伤,5-8肋骨骨折,血气胸,主要诊断为胸部多处损伤$29.7,其他诊断为

胸部挤压伤,5-8肋骨骨折,血气胸.

1.9当有多处损伤尽可能可采用分开诊断逐个编码的原则,并以损伤严重者为

主要诊断编码.例:肩部挫伤, 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂,主要诊断为桡动脉断裂$55.1,其他诊断为上臂开放性伤口,肩挫伤. 1.10未指开放性损伤者,按闭合性

损伤编码. 2小结

损伤编码是有较强的规律性,是按解剖部位由头到足的顺序排列,每个部位有

十个类目.要求编码员要熟练掌握损伤的编码方法和编码规则,要认真阅读病案内容,了解损伤的部位,类型和程度,多处损伤要掌握它们之间的关系.结合编码规则综合分析.选择出主要诊断和次要诊断全面如实地反映疾病的真实情况. 参考文献北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译.疾病和

有关健康问题的国际统计分类(第十次修订本)ICD一10.北京.人民卫

生出版社.1996