冠脉支架术后罕见并发症的观察和护理

脑血管栓塞
脑卒中（stroke）是诊断性冠脉造影又一少见并 发症，发生率为0.05％～0.38％，主要是由于升 主动脉根部粥样斑块脱落、破裂、夹层等栓塞所 致。临床特点及易患因素：高频，大于70岁，尤 其80岁以上高龄患者，发生在女性约为男性的 2.5倍，其他高危因素为糖尿病、高血压、肥胖、 左室EF低下、导管腔越大越高（8F＞7F＞6F）、 SVG桥血管介入治疗、PCI时间长、术中低血压、 预防或应急性使用IABP。阜外医院介入中心只有 2例介入治疗后出现偏盲或视物模糊，推测是视 网膜动脉栓塞所致。
造影剂肾病
造影剂肾病指的是使用造影剂引起的急性 肾功能损害。碘造影剂引起肾小球滤过率 降低的主要机制有：（1）肾血流量减少及 肾脏血液灌流减少；（2）造影剂对肾小管 的直接性损害；（3）造影剂引起肾小管堵 塞；（4）造影剂肾病的发生也可能与免疫 机制有关等。
糖尿病肾病是引起造影剂的常见原因，其 他危险因素包括贫血、低血压、肝硬化、 肾病综合症、脱水、高血压、合用肾毒性 制剂如非甾体抗炎药，对老年慢性肾病患 者PCI前应做仔细评估，权衡造影剂种类的 选择，减少造影剂用量，并给予充分水化 后和碱化，血管紧张素转换酶抑制剂或血 管紧张素受体阻滞剂能改善肾脏灌注。可 能对预防造影剂肾病有一定的益处。
动-静脉瘘:动-静脉瘘多发生在冠脉介入数天内， 有不断增大和破裂的危险。多数动-静瘘在穿刺部 位可闻及连续性血管杂音，血管多普勒超声检查 显示动-静脉间有相交的通道，可明确诊断。动静脉瘘形成的原因为：(1)穿刺不当或穿刺点过低， 同时穿透股动-静脉；(2)导引钢丝送入动脉过短， 送入动脉鞘时其鞘芯穿透动、静脉血管壁，对损 伤小的动-静脉瘘可在血管多普勒超声指导下试行 压迫，但效果不确定；对损伤较大且压迫不能奏 效者，可行外科手术治疗动-静脉瘘。预防的关键 在于准确的股动脉穿刺。
感染性动脉内膜炎
理论上血管内送入外来异物存在把细菌带 入到血管内的风险。血管内植入支架后由 于损伤血管内皮，消弱局部防御机制，可 能导致支架置入部位细菌繁殖引起感染③。 迄今有文献报道的冠脉支架感染只有十四 例，但死亡率高达50％。表现多为发热、 胸痛等，多出现在介入治疗后的第2-28天。
故介入术后应及时给与静脉抗生素治疗， 护理人员应密切观察患者体温的变化、血 培养结果及影像学检查情况，必要时可行 外科清创或支架取出术。
冠脉支架术后罕见并发症的观察 和护理
王亦岚
血管并发症
下肢静脉血栓形成:下肢静脉血栓形成的主 要原因主要有长期卧床造成血流淤滞，按 压股动脉力量过大，静脉壁损伤等。主要 表现为下肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张或红 斑等。静脉血栓最大的危害是肺ห้องสมุดไป่ตู้塞，所 以密切观察下肢血运，皮肤颜色及下肢有 无肿胀、麻木、无力等。
如有异常及时通报医生。用药时要严格掌 握药物的使用方法、剂量、时间、给药途 径，在用药期间尽量避免一些有创性的检 查。对注射穿刺部位按压时间相对延长； 同时要求患者卧床休息，减少活动，防止 血栓脱落，并嘱患者抬高下肢，高于心脏 水平以促进静脉回流。
急性,亚急性支架血栓:病房手术后由于患者 情绪不稳定，紧张，引起冠状动脉痉挛， 致使大量的血小板聚集在支架内，血流不 畅形成血栓，甚至血管堵塞，严重者危及 生命。情绪不稳定，紧张引起冠状动脉痉 挛是急性，亚急性支架血栓常见的诱因。 血栓形成通常发生在支架置入后24H—2周 内。因此在这段时间内，护理人员尤其要 注意精心护理，仔细观察心电图和ST-T变 化，经常关切的询问患者是否存在心慌出 汗、胸闷、胸痛等感觉，严密监护心绞痛。
一旦心绞痛复发，预示急性，亚急性支架 血栓可能产生除了常规护理外，针对上述 诱因，做好患者情绪稳定的护理工作尤为 重要。术后必须及时准确按医嘱使用抗凝 和抗血小板药物，同时严格控制抗凝药物 的输液速度，肝素用量有个体差异。应根 据临床观察和检测凝血酶时间来调节，最 好采用微量泵来控制，还应密切观察患者 意识，足背动脉博动情况及四肢未梢颜色， 温度及搏动等情况。急性期患者应临床休 息，减少患肢活动，防止栓子脱落，并抬 高患肢高于心脏水平，促使静脉血流。
糖尿病酮症
患者出现恶心、呕吐、心率、血压下降，常常会 被临床医生误认为迷走神经反射及造影剂肾病， 延误治疗。冠脉支架术后出现糖尿病酮症多因糖 尿病患者术前焦虑、饮食差，术后饮水少，补液 不及时造成血容量不足，诱发糖尿病酮症。酮症 引起的恶心、呕吐又加重水、电解质失衡。术后 应尽早检测血糖、血酮体、尿糖、尿酮体，及早 发现，及早治疗是避免糖尿病酮症的最佳选择。 总之，糖尿病患者术前正常饮食，术后及时补液 是控制糖尿病酮症的关键。
肺栓塞
肺栓塞多发生于冠脉造影后24-48小时，解 除加压包扎后首次下床活动的患者。主要 表现为突发胸闷，心悸，气短，头晕甚至 晕厥，体检有血压下降，心率增快，紫绀 等。典型心电图表现为I导联S波明显加深, Ⅲ导联深大Q波及T波或右束支传导阻滞等； 肺通气灌注显像及核磁共振检查可确诊。
冠脉造影后发生急性肺栓塞的原因可能是 患者在原深静脉血栓基础上卧床，局部加 压包扎过重，影响静脉回流，形成新鲜血 栓；解除包扎下床活动后，静脉血栓脱落 导致肺栓塞。肺栓塞一经确诊即以溶栓治 疗，成功率高。预防的关键是穿刺部位加 压包扎不能过紧，过重，避免直接压迫静 脉。对有下肢深静脉炎或血栓栓塞病史者， 可经桡动脉或肱动脉行冠脉造影。
急性心梗
急性心梗为是诊断性冠脉造影少见而严重 的并发症，发生率极低，约0.05％。原因 主要是操作技术不当，导管直接操作左主 干和LAD近端至不断夹层以及右冠状动脉 武器夹层所致，或术中栓子移位形成远血 管闭塞，或由于复杂病变形成分支闭塞，， 还与冠脉严重多支病变和临床不稳定（如 不稳定型心绞痛）有关。
预防MI的关键是术前充分准备，稳定病人 病情（包括使用硝酸酯、钙拮抗剂、β受体 阻滞剂、ASA、肝素等）控制心绞痛发作 和术中使用肝素，注意细致操作，避免导 管尖端直接损伤LM和LAD起始部，并避免 冠脉栓塞和压力嵌顿等。因此术中术后要 严密观察患者有无胸痛，胸闷症状，并动 态观察心电图表现。