胃十二指肠溃疡课件

消化性溃疡的外科治疗 损害因素：胃酸、胃蛋
白酶、幽门螺杆菌、非甾 体性抗炎药（NSAID）、皮 质醇激素、胆汁酸盐、酒 精 保护因素：粘膜上皮细 胞、粘液、粘膜血流 有关因素：遗传、体质、 吸烟、精神、神经、体液、 应激等
消化性溃疡的外科治疗 GU和DU发病机理不同：
DU与胃酸－胃蛋白酶侵 袭力量关系密切 壁细胞群总数、神经内 分泌功能紊乱胃酸分泌 持续增多 GU主要是防护机制的削 弱 胃排空延迟、胆汁及肠 液的返流胃粘液及粘膜 屏障破坏
消化性溃疡的外科治疗 胃大部切除术治疗消化性溃疡的理论基础：
①切除整个胃窦部黏膜，即切除了产生胃泌素的G细胞，消除了 产生胃酸的体液因素 ②切除了大部分胃体，即切除了胃大部分壁细胞和主细胞，胃 酸和胃蛋白酶的分泌 ③神经性胃酸分泌
④切除了溃疡的好发部位（十二指肠球部、幽门管和胃窦小弯 侧）
⑤切除了幽门，胃内容物在胃内停留时间缩短，碱性十二指肠 液返流入胃可中和残胃分泌的胃酸
球 后 溃 疡
十二指肠溃疡外科手术适应证 消化性溃疡的外科治疗
：
严重并发症：（绝对） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对） A、溃疡病史长、发作频、症状重 B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸形 C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡 仍呈活动。
消化性溃疡的外科治疗 临床标准：
第二节 消化性溃疡的外科治疗 内科治疗无效的 DU（顽固
性溃疡）：是指应用制酸、抗 幽门螺杆菌和粘膜保护药等， 若停药4周后胃镜复查溃疡未愈 者，按上述方案重复治疗共三 个疗程溃疡仍不愈者 病理变化：慢性穿透性溃 疡、球后溃疡、复合（胃和十 二指肠均有）溃疡，胃泌素瘤、 多发性内分泌腺瘤引起的溃疡 临床特点：疼痛节律性消 失，多为持续性疼痛，进食和 抗溃疡药物不能止痛或发作时 间延长
①病史多年，发作频繁，病情加重，疼痛难忍，至少 经一次严格的内科治疗，症状未减轻，不能制止复发， 影响身体营养状态，不能正常生活和工作 ② X线钡餐或胃镜检查，溃疡较大，球部严重变形， 穿透性溃疡，球后溃疡 ③有穿孔或反复大出血史，溃疡仍处于活动期 ④胃泌素瘤 手术方式：高选择性迷走神经切断术或迷走神经切 断术加胃引流术；胃大部切除术（毕Ⅱ式）
交感N—来自腹腔N—抑胃酸与运动，传出痛觉 副交感N—来自左右迷走N—促胃分泌与运动 左迷走N：肝支 胃前支 胃窦“鸦爪” 右迷走N：胃后支 腹腔支
胃壁的结构
1、浆膜层 2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形 成贲门幽门扩约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织、血管、N。 4、粘膜层： ①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱襞。 ②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层构成。 ③胃腺分为：幽门腺、贲门腺、胃底腺，均在胃固有膜内 腺细胞： 壁C：盐酸、抗贫血因子；主C：胃蛋白酶原、凝乳酶原 粘液C：碱性因子 内分泌C： 胃窦粘膜有分泌胃泌素GC、分泌生长抑素的DC、分泌多 肽类物质、组胺及五羟色胺的嗜银C及多种内分泌细胞。
消化性溃疡的外科治疗
三、胃溃疡的外科治疗 发病年龄多在30-40岁，男性 较女性易患GU，发病率随年龄增 长而增高。 （一）胃溃疡的分型 Ⅰ型：最常见，占57%。发生 在自小弯侧贲门下4cm至幽门前 2cm之间的小弯侧胃切迹部附近。 胃酸分泌正常或偏低 Ⅱ型：占22%，复合性溃疡 （GU合并DU），高酸分泌，内科 治疗往往无效，易合并出血，常 需手术治疗 Ⅲ型：占20%，幽门管溃疡或 距幽门2cm以内的GU，常为高胃 酸分泌 Ⅳ型：少见，高位GU，距食管 胃连接处4cm以内，在2cm以内者 为贲门溃疡
胃的淋巴引流
沿A及其分支分布，逆A血流方向走行，根部集中。 分为4群16组： ①胃小弯上部淋巴液—腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部淋巴液—幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧淋巴液—幽门下淋巴结群 ④胃大弯上部淋巴液—胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网丰富，并经贲门与食管、经 幽门与十二指肠交通。
胃的神经
消化性溃疡的外科治疗 （四）诊断
基本诊断方法：病史+ 全面体格检查 病史特点：慢性病程、 周期性发作、节律性上 腹痛，进食及服用抗溃 疡药物可使症状缓解。 X 线钡餐 纤维胃镜
消化性溃疡的外科治疗 X线钡餐检查（胃溃疡）
消化性溃疡的外科治疗
（五）外科手术适应症 绝大多数属内科治疗范围 ①内科治疗无效或停药后很快再发的DU(顽固性溃疡) ②各种类型的GU和GU癌变 ③胃十二指肠溃疡急性穿孔 ④胃十二指肠溃疡合并大出血 ⑤胃十二指肠溃疡合并瘢痕性胃出口梗阻 ⑥应激性溃疡 ⑦胰源性溃疡 ※胃和十二指肠溃疡手术适应症有一定差别
胃的生理
胃的生理运动： 电起搏点位于胃底近大弯侧肌层，3次/分脉冲 信号决定胃蠕动收缩最高频率，胃蠕动波起自胃体 通向幽门。 幽门活动：“关、开”防倒流。胃窦收缩、幽 门开放每次5-15ml食糜进入十二指肠。 容受性舒张—迷走N感觉纤维。迷走反射加速胃 蠕动。 进食的量与质对排空起调节作用。 胃肠激素对胃排空调节，如胃泌素延迟排空。
消化性溃疡的外科治疗 胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论基础：
①消除了神经性胃酸分泌 ②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性胃 酸分泌 ③降低了分泌酸的腺体对胃泌素和组织胺的反应
二、十二指肠溃疡的 消化性溃疡的外科治疗 外科治疗
（一）诊断 发病年龄多在20-40岁 主要症状—上腹部疼 痛：典型的具有明显的节 律性，季节性，部位多在 上腹中线偏右，较局限， 性质为烧灼痛、隐痛、钝 痛。一般餐后2-4小时疼 痛发作，或呈饥饿痛、夜 间痛，进食或服用碱性、 制酸药物可缓解。长期反 复发作，多在秋末春初 体格检查：上腹正中 偏右轻压痛
⑥同时切除消化性溃疡，溃疡切除不是绝对必要
消化性溃疡的外科治疗 迷走神经切断术
迷走神经干切断术合 并引流/胃窦切除术（全 腹腔迷走神经切断术） 缺点：肝、胆、胰、 胃和小肠完全失去迷走神 经支配，术后常出现器官 功能紊乱；为避免术后严 重的胃潴留，必须同时行 胃引流。
消化性溃疡的外科治疗 选择性迷走神经切断
临床表现、诊断、治疗
3、胃癌（1）早期胃癌的概念（2）病理（3）临床表现与诊断（4） 治疗
发生率：胃溃疡2% 流行病学
十二指肠溃疡7%
多见于青壮年，胃溃疡较十二指肠溃疡发病年龄晚约
10年
病 因 病理性高胃酸分泌
胃黏膜屏障损害 HP的致病作用:
分泌的酶对胃黏膜损害 介导炎性反应及变态反应Байду номын сангаас空泡毒素及相关蛋白 非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡
消化性溃疡的外科治疗 X线钡餐：球部激惹征、
球部变形、幽门痉挛、幽 门变形和局部压痛等。 纤维胃镜：多见于球 部前壁。
消化性溃疡的外科治疗 （二）治疗
外科治疗适应症： ①发生严重并发症的DU： 急性穿孔、大出血和瘢痕性 胃出口梗阻。 ②内科治疗无效或某些特 殊类型溃疡。
胃溃疡出血
胃出口梗阻
结构：
贲门、幽门、前壁、后壁、小弯、大弯、角切迹
分部：
1）胃底， 2）胃体， 3）胃窦
韧带：
1）胃膈韧带； 3）胃脾韧带； 5）胃胰韧带 2）胃肝韧带； 4）胃结肠韧带
（
胃的血管
胃小弯动脉弓
胃A：胃左A（发自腹腔A）
胃右A(发自肝固有A) 胃网膜右A (发自胃12指肠A）
胃大弯动脉弓 胃网膜左A (发自脾A ） 胃后A（1-2支） (发自脾A ） ---胃体上部、胃底后壁 胃短A (发自脾A）---胃底 胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）—脾V 胃右V—门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V—肠系膜上V
合并引流/胃窦切除术 （全胃迷走神经切断术） 缺点：支配胃窦部的 迷走神经被切断，术后胃 蠕动减弱，需同时加作胃 引流术。
高选择性迷走神经切断 消化性溃疡的外科治疗 术（胃近端或壁细胞迷走神
经切断术） 优点：保留了胃窦部与远 端肠道的迷走神经，不需附 加胃引流术，保留了幽门括 约肌的功能。从理论上讲保 留器官、去除病因、符合生 理，是治疗十二指肠溃疡的 合理的方法。 缺点：因迷走神经变异、 操作困难及神经再生溃疡复 发率较高；治疗胃溃疡不如 胃大部切除术。
消化性溃疡的外科治疗 （三）胃溃疡的外科治
疗适应症
手术指征较DU宽： ①症状较剧，内科治疗疗 效较差，易复发 ②患者年龄偏大，体弱， 一旦发生严重并发症（大出 血、急性穿孔等），手术危 险性较大 ③可发生癌变（5%），而 溃疡、溃疡癌变和早期胃癌 较难鉴别 ④手术治疗效果满意
（六）主要手术方式及理论依据： 消化性溃疡的外科治疗 根据发病机制： DU手术治疗的主要目的是降低胃酸分泌 GU应切除有慢性炎症的胃窦、病灶、部分分泌酸的 胃黏膜 手术方法：胃部分切除术和迷走神经切断术
消化性溃疡的外科治疗
毕Ⅰ式胃大部切除术
胃大部切除胃空肠 Roux-en-Y吻合
毕Ⅱ式胃大部切除术
（二）诊断 消化性溃疡的外科治疗 主要症状—上腹部 疼痛：节律性不明显， 餐后0.5-1小时疼痛，持 续1-2小时不等，进食后 疼痛不缓解。可伴恶心、 食欲不振、甚至呕吐， 进食少，体重减轻 体格检查：有时上 腹部轻压痛
消化性溃疡的外科治疗 X线钡餐：周围光
滑而整齐的龛影，最深 处超出胃腔边界，周围 黏膜放射状集中，龛影 直径1-1.5cm，一般 <2.5cm 胃镜检查：圆形或 椭圆形溃疡，边缘稍呈 红色，很少隆起，基地 白色纤维蛋白覆盖，周 围有放射状的黏膜皱襞。 是GU必需的检查，可 区分溃疡的属期（活动 期、愈合期、瘢痕期）、 活检区别良恶性溃疡
胃的分泌

胃体胃底部腺体：壁细胞、主细胞、粘液细胞 胃液分泌：1）基础分泌（自然分泌） 2）餐后分泌（刺激性分泌）
刺激性分泌三相：
1）迷走相（头相） —— 神经调节
2）胃相 —— 体液调节
3）肠相：作用较小
十二指肠解剖生理
形态：呈“C”型，长25cm 分部：1）球部
2）降部 4）升部
3）水平部
胃十二指肠疾病
1、胃、十二指肠的解剖（1）胃的解剖与生理（2）十二指肠的解剖 2、消化性溃疡 （1）概念（2）病因和发病机制（3）病理改变（4） 临床表现（5）并发症（6）辅助检查（7）诊断与鉴别诊断（8）内科治疗
（9）手术治疗消化性溃疡的理论基础（10）胃、十二指肠溃疡外科治疗
的适应证（11）主要手术目的、方法及术后并发症（12）急性穿孔的诊断、 治疗、手术指征（13）大出血的诊断、手术指征（14）瘢痕性幽门梗阻的
球部--溃疡好发部位
血管：1）胰十二指肠上动脉
2）胰十二指肠下动脉
正常情况下，胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素
保持平衡 防御因素：粘液及碳酸氢盐的分泌 侵袭因素：胃酸的分泌
打破平衡的因素:
幽门螺旋杆菌 阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物 吸烟
HP是主要的致病因素
消化性溃疡的外科治疗
一、概述
消化性溃疡的概念： 一种界限清楚的局限性粘 膜组织缺损，累及黏膜、 黏膜下层和肌层，治愈后 遗留瘢痕 胃十二指肠是好发部位 传统认为溃疡的形成与胃 酸-蛋白酶的消化作用有关， 故称为消化性溃疡 （peptic ulcer)
消化性溃疡的外科治疗 （二）病理
胃溃疡（GU）多位于胃小弯 侧及幽门前区，以胃角最多见， 胃窦部与胃体也可见，大弯胃 底少见 DU多位于球部，前壁较后壁 常见，偶位于球部以下十二指 肠乳头以上称球后溃疡 溃疡一般为单发，少数可有2 个以上称多发性溃疡；十二指 肠前后壁有一对溃疡者称对吻 溃疡；胃和十二指肠同时有溃 疡称复合性溃疡 DU直径一般小于1.0厘米，GU 小于2.5厘米，大于3厘米称巨 大溃疡
球 后 多 发 溃 疡 巨大溃疡
对吻溃疡
消化性溃疡的外科治疗 典型溃疡呈圆形或椭
圆形，边缘整齐，急性 活动期充血水肿明显， 有炎细胞浸润及肉芽形 成。 溃疡深度不一。浅者 仅达粘膜肌层，深者亦 可达肌层，溃疡底部洁 净，覆有灰白渗出物。
消化性溃疡的外科治疗
（三）病因和发病机制
迄今尚未完全阐明 胃、十二指肠局部粘膜损 害因素和粘膜保护因素之间 失去平衡所致；当损害因素 和（或）保护因素时， 在胃酸的作用下就可出现溃 疡—基本原理