合并糖尿病胃癌患者的围手术期处理

合并糖尿病胃癌患者的围手术期处理

目的：探讨合并糖尿病胃癌患者的围手术期处理。方法：对2003年4月-2013年4月在笔者所在医院进行手术治疗的35例合并糖尿病胃癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果：35例患者围手术期血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖控制在（±～+）。所有患者无手术死亡，全部安全渡过围手术期。结论：合理运用胰岛素，严格控制血糖，合并糖尿病的胃癌患者能够安全渡过围手术期。

标签：胃癌；糖尿病；胰岛素

2003年4月-2013年4月共有35例合并糖尿病的胃癌患者在笔者所在医院接受了手术治疗，现对有关资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例患者中，男21例，女14例；年龄35～80岁。所有患者经临床确诊胃癌并伴有2型糖尿病（7例无糖尿病史，28例有1～20年的糖尿病史）。病变位于胃窦部21例，病变位于胃体部10例，病变位于胃底4例。35例患者均实施根治性手术切除，其中全胃切除行食管空肠Roux-en-Y吻合11例，远端胃大部切除毕Ⅰ式吻合6例，远端胃大部切除毕Ⅱ式吻合15例，近端胃大部切除3例。

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前检查患者入院后做较全面的各器官系统功能检查，并进行三餐前空腹血糖、三餐后2 h血糖、尿糖的测定。血糖测定和尿糖测定同时进行，看血糖和尿糖是否一致，以发现肾糖阈异常增高的患者。

1.2.2 术前处理入院后停用口服降糖药，采用胰岛素皮下注射，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖控制在（±～+），酮体（-），同时注意维持水电解质平衡。手术日早晨停用胰岛素。

1.2.3 术中处理术中麻醉全部选择气管插管全身麻醉。7例术中仅静脉滴注林格氏液，28例静脉滴注5%葡萄糖液加胰岛素（按4～6 g∶1 U计算），术中及时测血糖，根据血糖水平随时调整胰岛素的用量，使血糖控制在 6.1～11.1 mmol/L。术中留置12号鼻空肠营养管预防术后并发吻合口瘘、残胃瘫。

1.2.4 术后处理3例病情危重者送入ICU监护，其他患者术后回普通病房。术后胰岛素的使用，笔者用0.9%氯化钠注射液50 ml+正规胰岛素25 U，用药泵维持微量静脉注射，速度控制在2 ml/h，术后2～4 h查血糖1次，以调整药泵的注射速度，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L。

2 结果

35例患者均安全渡过围手术期。术后并发症9例次：吻合口瘘1例次，泌尿系感染1例次，膈下感染1例次，切口感染4例次，切口裂开1例次，肾功能损害1例次。无手术死亡。

3 讨论

术前笔者必须重视糖尿病的存在。糖尿病患者在整个围手术期都处于应激状态，其并发症的发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%[1]。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠心病和肾功能不全，因此不能盲目、匆忙地进行手术，术前进行各系统器官功能的检查是必须的，并针对糖尿病的慢性并发症，如心血管疾病、肾疾病和血糖控制情况进行术前评估。目前隐性糖尿病患者的数量也在逐渐增多。本组有7例患者术前无糖尿病病史，如不重视病史的采集和術前血糖的检查就可能因漏诊而导致严重后果。

术前合理控制血糖是非常重要的。外科疾病合并糖尿病的术前处理重点在于有效控制血糖水平，增加肝糖原的储备，并维持内环境的稳定。一般来说，如果糖尿病患者需施行择期大手术，尤其是在全身麻醉下施行手术，应至少在手术前3 d即开始使用或改用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素或联合应用短效和中效制剂。短效胰岛素皮下注射后吸收快，通常15 min起效，30～60 min达峰，持续2～5 h，因此每餐前20 min皮下注射短效胰岛素，以控制餐后高血糖，另外睡前应注射中效胰岛素以保持夜间胰岛素基础水平，另于早晨注射小剂量的中效胰岛素可维持日间胰岛素基础水平。胰岛素每日的初始总剂量约为0.5 U/（kg·d），成人的每日初始总量可先从30 U试用，约1/2用于餐前注射，另1/2用于昼夜胰岛素基础水平的维持[2]。术前血糖应控制在什么水平，当前尚无统一标准，黎介寿认为，术前血糖应控制在7.28～8.33 mmol/L[3]。本组血糖的控制接近该范围。另外，本组部分患者术前适当静脉滴注了果糖注射液以增加肝糖原的储备，并增强组织的修复能力。

尽管全身麻醉对生理干扰大、对血糖影响大，但是因为胃癌根治手术需要良好的肌松，因此合并糖尿病胃癌患者术中还是尽可能选择全身麻醉。对于手术时间比较短的患者，术中补液以林格氏液为主，手术时间长于2 h的，术中应补充5%葡萄糖溶液和胰岛素，可按按4～6 g∶1 U的比例在葡萄糖溶液中加入胰岛素，并注意适当补充钾盐。术中应每小时测血糖、尿酮体，随时调整胰岛素的用量，防止酮症酸中毒或低血糖的发生，使血糖保持在6.1～11.1 mmol/L。

术后合理控制血糖更重要。糖尿病对外科手术的影响，主要取决于术后2周血糖的控制情况，血糖大于11.1 mmol/L，组织愈合能力下降，因此术后应严格监测血糖的变化，一般术后2～4 h测血糖一次。尿糖测定是一项简便、有效、无创的监测指标，应常规使用，在监测尿糖变化时要注意少数肾糖阈异常高的患者，其尿糖测定不能反应血糖变化。血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖维持在（±～+）较为适宜，不必强求尿糖阴性。中枢神经细胞和红细胞等必须依赖葡萄糖供能，适当地补充葡萄糖是必须的。笔者在静脉滴注葡萄糖注射液时，在葡

萄糖注射液中按4～6 g∶1 U计算加入正规胰岛素。由于高分子输液袋可吸附胰岛素而降低胰岛素的效价，以及各个患者对胰岛素的需求有个体差异，笔者同时将部分正规胰岛素用药泵持续微量注入，可根据血、尿糖监测结果随时调整胰岛素剂量。

糖尿病影响胃肠动力，合并糖尿病胃癌患者的肠功能恢复较慢，有的甚至并发残胃瘫。对于长时间不能进食的患者，静脉肠外营养就显得很重要，但是糖尿病患者进行静脉肠外营养时更易发生糖代谢紊乱，如高糖血症、糖尿及渗透性利尿、高渗性非酮性脱水及昏迷、糖尿病的酮症酸中毒、低血糖症等，因此进行静脉肠外营养时，更应密切监测血糖、尿糖的变化。在进行静脉肠外营养时，将脂肪乳剂、氨基酸和葡萄糖按照规定程序混合在3 L塑料袋内再输入体内最合理，将胰岛素加入营养液中均匀滴入，为了避免发生胰岛素过量引起的低血糖，可将计算所需胰岛素总量的2/3加入营养液中，再根据临床监测结果用药泵持续微量泵入胰岛素。本组患者常用3 L袋营养液的配方为：复方氨基酸500～750 ml+10%葡萄糖溶液1000 ml+20%脂肪乳剂500 ml（或10%脂肪乳剂1000 ml）+10%氯化钾40 ml+10%氯化钠40 ml +正规胰岛素16 U，这种配方可经周围静脉输注，适用于基层医院。维生素及其他电解质可单独给药。笔者在静脉滴注3 L塑料袋营养液的过程中，同时另一路静脉用0.9%的氯化钠注射液50 ml+正规胰岛素25 U，用药泵维持微量静脉注射，速度控制在2 ml/h，根据血、尿糖监测结果随时调整药泵中胰岛素的用量。

鼻空肠营养管的使用在合并糖尿病胃癌手术中有一定的重要性。合并糖尿病胃癌患者术后易并发残胃瘫、吻合口漏，一旦发生这些并发症，从鼻空肠营养管滴注肠内营养乳剂维持患者的营养需求，对于患者的术后恢复就显得非常重要。在从鼻空肠营养管滴注肠内营养乳剂的过程中，应同时用药泵持续微量注入胰岛素来控制血糖。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：127-136.

[2]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：770-793.

[3]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：310-325.