关节镜下半月板缝合术

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• 3.3手术方法简述 采取的缝合方式有：垂直褥式缝合、垂直分层式缝合、水平 褥式缝合以及结式缝合。根据缝合方法的不同，可分为由外向 内、右内向外、全内缝合三中方式： 3.3.1 由外向内缝合方式：常规入路探查关节腔后，明确半月板损 伤的类型和部位后，经皮肤刺入细针，右关节外刺入关节内， 贯穿半月板损伤的裂隙，再经细针导入细线，导出关节外，在 皮下打结固定。
3.3.2 由内向外缝合方式：应用可吸收缝合线，在关节镜监视下植 入导向器，今导向器穿入导针，贯穿半月板裂隙处，再拉出缝 线，在皮肤切开小切口，收紧打结。
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半月板缝合术中图示
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斜向撕裂
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横向撕裂
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3. 半月板损伤的体格检查
• 3.1 McMurray试验:又称为 回旋挤压试验，病人取仰卧 位，检查者一手拇指及其余 四指分别按压其膝内、外间 隙，一手握住足跟部，极度 屈膝并内外旋转伸直运动。 • 在伸、屈膝过程中，当小腿 内收、外旋示有弹响或合并 疼痛，提示内侧半月板病变； 当小腿外展、内旋时有弹响 或合并疼痛着，提示外侧半 月板病变。
半月板病变MRI下影像分级
Ⅰ级
I级MRI表现：半月板内 局限性信号升高,该表现常 见于运动员和正常自愿者， 通常无临床意义。
图片所示：半月板Ⅰ级改变，半月板轻 度变性。矢状面T1WI显示半月板内局 限性轻微信号升高，T2WI像信号改变 不明显。
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施乐辉FAST-FIX技术
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半月板缝合动画示意图（Smith&nephew）
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4.术后处理
• 4.1 术后用大棉垫加压包扎膝部及大腿，予以关节冰 敷，患肢抬高，2d后解除包扎；
半月板位于股骨髁和胫骨髁之间的纤维软骨垫， 切面曾三角形，外缘厚而中间薄，附着在关节囊的内 侧面。分为内侧半月板和外侧半月板 1.1 内侧半月板：环大而窄，呈“C”形，其前半部松弛， 活动度大而最容易破裂；中间部易受扭转外力而横行 破裂；后半部较稳定。 1.2 外侧半月板：环小而宽，呈“O”形，其内侧边缘薄 而游离，外侧缘形成一个斜槽。 1.3 半月板的生理功能 半月板可以作为膝关节内的填充物，减少了股骨髁 与胫骨髁的直接相撞以及外形上相互适应，同时缓冲 压力，吸收震荡，起到弹性垫的作用。半月板还增大 了关节窝的深度，又能连同股骨髁一起对胫骨作旋转 运动。 COMPANY LOGO
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图片分析：图1为厚板型盘状半月板和楔形盘状半月板形态图。 图2为MRI下膝关节冠状面可见半月板体部的横向宽度明显增 大，等同于外侧胫骨关节面的横径，半月板游离缘厚度基本与 囊缘一致。
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Ⅲ级
板内略高信号线累及半月
板的关节缘；几乎所有的3级
MRI表现均有纤维软骨撕裂， 其中5%-6%为板内明显撕裂，
而半月板的关节缘尚完整。
图片所示：半月板前后角均存在高信 号线可从半月板的囊缘直达游离缘， 并影响到关节缘。
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4. 小 结 • 半月板损伤多见于青壮年，往往会影响患者的日常 生活及工作。了解其损伤机制及其治疗方式对于解除 青壮年时期膝关节疼痛、提高生活质量有着重要的临 床意义。 • 膝关节镜手术治疗半月板及其他重要韧带损伤具有廉 价、有效、微创性强的优势，逐渐成为临床治疗关节 疾病的一种趋势。
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• 2.2 前内侧入路：位于内侧关节线1cm，髌骨下极 下1cm，髌腱内缘内侧1cm； • 2.3 外上入路:位于股四头肌肌腱外侧，月在髌骨外 上角上方2.5cm；
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3. 手术操作及技巧
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3. 关节镜下半月板缝合术
• 1. 手术适应症
• 2. 手术路径
• 3. 手术操作及技巧 • 4.术后处理
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1. 手术适应症及禁忌症
• 适应症：
1.适用于半月板周围附着部5mm内撕裂，前、
后角完好者，最理想的是合并前交叉韧带断裂的急性 边缘性半月板撕裂者。 2.尤其在半月板损伤中，位于白区于红区交界 处的撕裂伤最适合缝合，且术后一般愈合良好；
2. 半月板损伤的机制及分级
2.1 半月板的损伤机制
• 半月板的位置随着膝关节 的运动而改变，屈膝时，半月 板滑向后方；伸膝时滑向前方； 在半屈膝位旋转小腿时，一个 半月板向前，另一个半月板向 后滑动。 • 常见的半月板损伤一般均 存在急剧伸小腿并作强力旋转 （如踢足球）时，半月板尚未 来得及前滑而被关节上、下关 节面挤住，造成半月板的挤伤 甚至破裂。 • 除了外力作用，半月板自 身的改变也是造成其破裂的重 要原因（如半月板囊肿等）。
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半月板正常解剖图示
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附：
•
盘状半月板
盘状半月板属发育变异，可能是半月板后角异常连接致下束 发育异常，外侧（占95%）远比内侧多见。盘状半月板失去半环 形结构，呈现半月形或圆盘状的形态。盘状半月板易发生半月 板撕裂和囊肿，并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎。临床表 现为膝部疼痛、弹响和绞锁。X线不能直接显示半月板，约半数 病例见一侧的关节间隙增宽。MRI是发现病变的最佳检查方法。
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4.半月板损伤影像学检查
• 膝关节核磁共振（MRI）不 仅能清晰显示半月板撕裂的 部位、形态，并且能进行分 级。故而成为诊断半月板损 伤的“金标准”。 • 正常的半月板在MRI各序列 均为低信号，主要是由于含 有I型胶原蛋白组织。在上下 关节软骨的衬托下，半月板 形态显示清楚，既可以观察 其位置形态，又可以观察内 部结构。
• 禁忌症：
患膝局部或全身有明显感染灶，术后可能引起 关节感染者及关节间隙特别狭窄甚至消失的患者
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2. 手术路径
• 临床主要采取三种手术路径，其他入路根据情况进 行选择。 • 2.1 前外侧入路：位于外侧关节线上方1cm、髌腱 边缘1cm处，入口在髌下1cm处；
• 3.1.手术操作基本采取的是 “三角操作技术”（如右图 上）：即左侧为观察镜口， 右侧为操作口，于关节内形 成三角状. • 3.2.手术操作前，应按膝关 节探查顺序（即髌上囊—髌 股关节—膝关节内侧间隙— 内侧胫股关节间隙—股骨髁 间窝—外侧胫股关节间隙— 膝关节外侧间隙—膝关节后 间室）进行检查，适当调节 膝关节内、外旋转达到探查 目的（如右图下）。
• 3.4 摇摆试验：病人取侧卧 位，并将患膝屈曲，检查者 位于患膝一侧，一手按压股 骨髁，一手握于小腿进行上 下摇摆运动。
• 阳性患者表现为明显疼痛， 当向上摇摆过程出现疼痛或 受限时，提示内侧半月板后 角损伤；当向下摇摆过程中 出现疼痛或受限时，提示外 侧半月板后角损伤。
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膝关节镜下半月板缝合术
荆州市中心医院骨科一病区
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1. 膝关节镜基本知识介绍
• 膝关节镜（Knee arthrosc opy）是一种对关节内疾病 进行检查、诊疗的手术方式。 适用于膝关节损伤、非感染 性关节炎，目前膝关节镜手 术被认为是对膝关节病变较 好的治疗手段。传统的膝关 节手术，创伤大，出血较多， 术后恢复慢，关节处有较大 手术瘢痕;相比之下，膝关节 镜手术具有创伤小、出血少、 疗效确切、恢复快、并发症 少以及手术瘢痕小等优点。
来自百度文库Ⅱ级
II级MRI表现为板内出现水 平的略高信号线，可从半月 板的囊缘直达游离缘，但不 影响到关节缘。II级MRI表现 的半月板黏液样变性范围较1 级显著，虽无明显的肉眼可 见的裂隙，但常有显微裂隙 或在无细胞区域内存在纤维 断裂。
图片所示：半月板前后角均存在高信 号线可从半月板的囊缘直达游离缘， 但不影响到关节缘。
纵向撕裂
水平撕裂
垂直撕裂
桶柄状撕裂
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纵向水平撕裂
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纵向垂直撕裂
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桶柄状撕裂
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膝关节镜基本器械组成
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半月板缝合器械图示
FAST-FIX缝合器
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2. 半月板损伤概述
• 1. 半月板（Menisci）解剖生理
• 4.2 麻醉清醒后即开始股四头肌收缩锻炼，于床上行 患肢直腿抬高； • 4.3 半月板修复术后 ，应用石膏或膝关节固定器 （或支具）固定于膝屈曲15°~20°位4~6周，在固 定期间行股四头肌等长功能锻炼，而不稳定或桶柄状 撕裂者3月内不能负重；
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MRI下正常半月板
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MRI与解剖结构对比图示
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当半月板发生撕裂后时，由于关节滑液渗入损伤 处，使低信号的半月板内出现高信号或等信号。
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撕裂线可从半月板的游离缘直达囊缘
撕裂线从半月板游离缘斜向弯入 各种撕裂形态混合 半月板囊缘撕裂 局限在半月板内的撕裂
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半月板纵向撕裂
•
纵向撕裂也称环行撕裂，是临床中最常见的类型。其横断面 像显示撕裂线沿环方向呈弧形，可延及一个或两个部位，甚至从 前角一直延续到后角。纵向撕裂线在冠状面或矢状面呈垂直或水 平状两种表现。
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• 3.3 过伸过屈试验：病人取 仰卧位，检查者站立于患者 左侧，将患膝提起并做过伸、 过屈运动。
• 当膝关节半月板损伤并存在 交锁时，表现为关节不能全 伸、全屈，并伴有疼痛。
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2.2 半月板的损伤临床分级
•
形态
纵向撕裂 水平状
MRI表现
类似Ⅱ级MRI表现
垂直状
单纯型
桶柄状
撕裂线连续半月板的上下关节缘
垂直撕裂线内侧的半月板碎片向 内异位，形成类似桶柄形态
横向撕裂 垂直状
斜向撕裂 多形性撕裂 特殊撕裂 边缘撕裂 板内撕裂 鹦鹉嘴样
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• 3.3.3全关节内缝合方式，又分为以下两种:
3.3.3.1 可吸收钉固定方式：在关节镜监视下，用 专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置， 打入专门设计的、带倒刺防滑出的可吸收钉固定。
3.3.3.2 施乐辉FAST-FIX技术：在关节镜的监视 下，用专门设计的缝合器械，穿刺2次半月板撕裂的 部位，收紧缝线，剪断残端即可。