腰腿痛的鉴别诊断

根性腰腿痛
腰椎间盘突出症
侧隐窝狭窄症 腰椎管狭窄症 腰椎滑脱症 下腰椎失稳症 椎管内肿瘤及脊柱骨病等
临床特征
椎旁压痛
屈颈试验
直腿抬高试验
脊神经根的定位症状：感觉、运动、
反射
干性腰腿痛
坐骨神经盆腔出口狭窄症
股神经干性神经痛
临床特征
压痛点
环跳穴或腹股沟中点压痛 伴放射痛，下腰部无明确压痛。 下肢旋转试验或髋关节过伸试验 干性定位症状 表现为坐骨神经或 股神经支配区的感觉、运动及反射 障碍。
椎管
松质骨结构
皮质骨结构
皮质终板
腰椎的韧带
前纵韧带
后纵韧带
黄韧带 棘间韧带 棘上韧带
脊柱的韧带
腰部的肌肉
腰大肌 L2 腰方肌
骶棘肌 胸腰筋膜 前层
胸腰筋膜 后层
腰椎间盘
•位于两个相邻终板之间 •是一个“水垫” （ “water pad”）和减震器
•能够均匀地分布载荷
•由髓核和纤维环组成
纤维环及髓核
颈椎前曲 胸椎后曲
腰椎前曲
骶椎后曲
腰椎
水平方向的棘突
强壮的椎体
矢状位的小关 节关节面
腰椎共有五块，成人腰椎横 径约4.5cm，矢径约3.5cm,高度 约2.5cm，两个椎体之间是椎间 盘，椎间盘厚约8-10mm。两侧 椎弓根与椎板围成椎弓，椎弓 与椎体后缘组成椎孔。
腰椎的解剖
棘突
椎弓 关节突 横突 椎弓根 椎体
胫前肌及趾伸 肌
小腿后外侧足背足 底外侧及4.5趾背侧
腓肠肌及比目鱼肌 趾屈肌
张力试验
反射
股神经牵拉 试验(+)
膝腱反射减 弱或消失
直腿抬高试验 (+)
膝腱反射可能 减弱或亢进
直腿抬高试验(+)
跟腱反射减弱或消 失
椎间盘突出引起 脊柱保护性侧弯
辅助检查
X线片正位、侧位、动力位
CT扫描
MRI扫描
发病特点
好发于老年患者，以男性多见。
狭窄部位以L5-S1节段最多见，以
主诉多，体征轻、腰部后伸受限及 间歇性跛行为特征。
病因
先天性和发育性原因 退行性改变如椎板增生，黄韧带肥厚，退 行性脊柱滑脱等 脊柱滑脱 创伤性如椎体骨折 医源性如椎板切除术后，脊柱融合术后

诊断
间歇性跛行
腰丛神经

由L1-L3前支及L4部分前支组成。 主要分支：（1）髂腹下神经(L1) （2）髂腹股沟神经(L1) （3）股外侧皮神经(L2-3) （4）生殖股神经(L1-2) （5）闭孔神经(L2-4) （6）股神经(L2-4)：是腰丛最大的分支，经腹股 沟韧带深面的肌腔隙的内侧进入股三角，发出肌支支 配股四头肌，耻骨肌，缝匠肌，其末支为隐神经，在 股动脉前面进入收肌管。
纤维环 坚强的纤维 软骨结构，不同方向 呈网状包绕髓核
髓核 柔软的胶冻状物 质，具有流体静力特性
纤维环纤维不同的走行方向
纤维环的网状结构
成人的椎间盘内几乎没有血管， 仅纤维环周围有些小血管穿入， 其营养主要靠椎体内血管经软骨 板弥散而来。
成人椎间盘没有血供
新生儿
65岁
椎间盘在出生时含水分最多， 随年龄的增长而逐渐减少，在出生 时约为88%，18岁时约80%，77 岁时只有69% 。
椎间管由腰椎上下切迹围 成，当椎间盘退变致椎间隙狭 窄、椎间关节紊乱，以及黄韧 带增厚等原因均可使椎间管发 生狭窄而使神经受到卡压。
骶丛神经

由L4部分前支及L5-S4前支组成。 主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)经梨状 肌上下孔出盆腔支配臀肌及阔筋膜张肌。 （2）阴部内神经（S2-4） （3）股后皮神经(S1-2) （4）坐骨神经(L4-S5):由梨状肌下孔出盆后在臀 大肌深面下行，达腘窝上角处分为胫神经和腓总神经。
发病特点
多发于20-40岁青壮年 男性多于女性，约7~10∶1 多为单侧性根性腰腿痛，左侧多于右 侧，约1.5∶1，部分病人表现为双侧 性。 突出节段多在L4-5或L5-S1节段， L3-4较少。

椎间盘单侧突出和中央型突出
症状与体征
腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐渐向臀部及 下肢放射，或外伤后急性发作，咳嗽喷嚏 弯腰时疼痛加重，休息后减轻。 腰部前屈活动受限。 脊柱侧弯，多弯向健侧，腰椎生理弧度消 失，椎旁压痛，叩击痛（+），可伴下肢 放射痛。直腿抬高试验（+）。
2.侧隐窝狭窄症
发病特点
好发于45岁以上男性
其主要原因是腰椎的退行性改变，患
者多有腰部慢性积累性损伤病史。 临床以反复发作的根性腰腿剧痛为特 征，病史一般较长，保守治疗效果不 佳。
腰椎的退行性改变
症状与体征
下肢痛与体位有明显关系 站立或行走或 仰卧时疼痛加重，弯腰、蹲位、坐位或屈 腿侧卧时疼痛减轻。咳嗽时疼痛不加重。 腰椎后伸明显受限，椎旁压痛、放射痛， 直腿抬高试验多在40°以下。
体格检查



脊柱的生理曲度 定位：骨性标志：两髂骨最高点连线 相当于腰4平面； 脐相当于腰3平面。 压痛点：1.部位（棘上？棘间？棘 旁？）2.深浅 3.有无放射痛 脊柱功能检查：记录活动度，注意生 理曲度有无代偿现象，活动时有无疼 痛。
特殊检查


压痛点封闭：棘上韧带炎与棘间韧带炎鉴别 拾物试验 骨盆分离试验 挤压试验（检查骶髂关节） 弓弦试验(Bowstring test) 屈颈试验(Lindner sign) 直腿抬高试验(Laseque sign)
直腿抬高加强试验(Bragard test) “4”字试验(Partrick test) 床边试验(Gaenslen test) 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验(Yeoman’s test)

影像学检查


X线摄片检查：正侧位、左右斜位、动力位 观察腰椎生理曲度、排列序列、椎间隙高度、椎 间孔、小关节突增生、骨质密以及椎节稳定性等 CT扫描 椎板厚度（正常<5mm）；椎管矢状径（1220mm平均16mm）；横径(椎弓根之间的距离)平 均23mm,下限为18mm；椎间盘、小关节突增生、 黄韧带肥厚（正常2-3mm）等
肌电图检查：提示有神经根损害。
保守治疗
急性期卧硬板床休息3周，配合 牵引及药物。另外还可以采取骶管 封闭治疗、硬膜外腔滴注、电脑三 维牵引复位等方法治疗。
手术治疗
对正规保守治疗6个月以上无 效，严重影响生活质量的，椎间盘 突出程度严重，有明显神经损害症 状的，可考虑采取手术治疗，在彻 底减压和松解神经根的前提下，应 尽量保留小关节，以维持脊柱的稳 定性。
(-)
干性分布区(范围大) 跟腱反射 小腿肌肉
常见根性腰腿痛
1.腰椎间盘突出症
椎间盘突出
椎间盘疝出 椎间盘脱垂
游离
病因
椎间盘及其部分纤维环的营养不良; 椎体间的运动过度造成椎间盘纤维
环的磨损,以后逐渐发生纤维变性; 各种外伤如扭伤挫伤负重等。
有文献报道突出的椎间盘中， 己糖和还原糖的 成分比正常椎间 盘明显减少，而胶原和氮的成分却 有所增加。在椎间盘突出患者中这 种改变与年龄无关，但与病程长短 有关。
我们认为：对单纯性椎间盘突出，
术中对腰椎后柱的骨-韧带复合结 构的损伤应尽可能小，以减少对脊 柱稳定性的影响。近年以经皮椎间 盘摘除术 和经椎间盘镜椎间盘摘 除术 为代表的显微椎间盘手术已 始流行，也许会成为一种趋势。
经椎间盘镜椎间盘摘除术
经皮椎间盘摘除术
如术中为彻底松解神经根，需行全 椎板切开、小关节突的部分切除，会 造成对腰椎稳定结构的较大损害，可 能会导致术后远期发生腰椎失稳，所 以我们提出：应全面评估患者术前的 脊柱稳定性和手术对腰椎稳定的影响， 制定个体化的治疗方案。在保证神经 根彻底减压的同时，尽可能重建脊柱 稳定。

辅助检查
X线平片可见小关节突呈球形增生
性改变。 椎管造影：神经根袖不显影，外侧 缘呈锯齿状缺损。 CT扫描：侧隐窝矢状径小于0.5cm 即可确诊。
治疗
一般需行手术治疗，予以侧隐窝减
压神经根松解。 症状较轻者，可予保守治疗，包括 卧床休息、理疗、药物对证治疗。
3.腰椎管狭窄症
MRI检查
观察腰椎间盘是否有变 性、椎间盘突出的节段和程度、椎 管的矢状径、椎管内是否有占位性 增生、椎体是否有异常的信号改变 等。
肌电图检查
可以对神经损害作出定性和 定量检查，是判断预后和评价 治疗前后疗效的客观依据。
腰腿痛的分类
根性腰腿痛
干性腰腿痛
丛性腰腿痛
牵涉性腰腿痛
腰神经通道的概念
腰神经根自离开硬膜囊直至从 椎间管外口穿出，经过一条较窄的 骨纤维性管道，统称为腰神经通道。 其分为两段，第一段为神经根管， 即从硬膜囊穿处至椎间管内口的距 离，第二段为椎间管。
在神经根管段，神经根走行过程 中存在几个间隙，可使神经根受到卡 压：（1）椎间盘与黄韧带间隙；（2） 侧隐窝（又称侧椎管，是神经根管的 狭窄部分，经常由于上关节突的增生 而引起侧隐窝的狭窄而造成神经的卡 压）；（3）上关节突旁沟；（4）椎 弓根下沟。
丛性腰腿痛
妇科疾病
如慢性盆腔炎、附件炎等 前列腺疾病 直肠疾病 骶髂关节疾病
临床特征
多干性疼痛 腰骶部叩击试验 叩击腰骶部，患者 不仅无痛感，反而觉得“舒服”（肿 瘤除外）。 盆腔系统专科检查 反射改变：膝反射和跟腱反射多同时 出现减弱或消失。

牵涉性腰腿痛


又称“假性腰腿痛”。由于腰部脊神经后 支与组成下肢神经的前支由共同的神经根 发出，当后支受到刺激后，就犹如刺激是 来自前支一样，也能感到下肢痛。 特征：1.膝上的模糊性疼痛；2.无神经放射 性质；3.无神经传导功能障碍；4.直腿抬高 试验阴性；5.影像学检查多为阴性。
L5椎体Ⅳ° 滑脱
定义
Tailard将脊柱滑脱定义为由于关 节突间连续断裂或延长而引起椎体 与其椎弓根、横突和上关节突一同 向前滑移。
鉴于脊柱滑脱是是带动整个 躯干一起滑移的，所以脊柱滑 脱应该“ 是上位脊椎相对于下 位脊椎的滑移”。
椎弓峡部断裂
Marchetti-Bartolozzi分类

感觉减退，在受压神经根分布区。
肌力减退，马尾神经受压可出现括
约肌功能障碍和马鞍区麻木。 腱反射消失或减弱。
腰椎间盘突出症的体征
L3-4 (5%)
疼痛 股膝前部
L4-5(45%)
股后部小腿肚 及足背
L5-S1(50%)
股后部，小腿肚外 踝
感觉异常
肌力减弱
大腿前外侧 小腿内侧
股四头肌
小腿外侧足背 内侧
（1994年） 发育性
高度发育不良
A.合并崩裂 B.合并延长
获得性
创伤性
A.急性骨折 B.应力骨折
腰腿痛的鉴别诊断
杭州市红十字会医院骨科 毕大卫 费骏
病人腰痛 医生头痛?
腰腿痛是指临床上具有腰腿疼痛 症状的一类疾病，其包含的病种较 为复杂。我们必须通过详细地询问 病史，仔细地体格检查，结合必要 的影像学检查，才能作出比较正确 的诊断。
解剖复习
颈椎1-7
胸椎1-12
腰椎1-5 骶椎
脊柱的生理弯曲
腰部后伸受限
CT提示（1）矢径<10mm者为绝
对型椎管狭窄; （2）矢径小于等于 10-12mm为相对型椎管狭窄 椎管造影：显示“蜂腰状”改变
椎管造影
“蜂腰状” 改变
治疗原则
保守治疗主要强调腹肌锻炼、腰部
保护和对症处理。 保守治疗无效者，应行椎管扩大减 压术。
4.腰椎滑脱症
椎间盘含水量随年龄递减
7岁 30岁 70岁
椎间盘的运动中心
髓核作为“运动中心”，其流 动被韧带、肌肉和骨结构所限 制
一个运动节段
两个椎体
椎间盘 小关节突关节
椎间孔
载荷的转移
80% 20%
不同体位下的椎间压力
23,0
17,0
11,0
11,0
8,3
1 1,2
2,7
4,6
5,0
椎间盘随年龄增长可发生脱水和纤 维化等退行性改变，引起椎间盘突出 或椎间盘萎缩，继而发生椎间隙变窄， 椎节失稳，小关节增生，周围韧带肥 厚，导致神经根通道狭窄而引起腰腿 痛。椎间盘的退行性改变是引起腰腿 Hale Waihona Puke Baidu的根本原因。
根性痛和干性痛的鉴别
鉴别点 病变部位 受累神经 始痛部位 压痛部位 叩击腰部 根性痛 椎管或神经根管内 腰骶神经根 下腰部 脊突旁开1.5cm 疼痛加剧 干性痛 盆腔出口处 坐骨神经干 臀部 髂后上棘与大转子连线的中外1/3处 无明显改变
屈颈试验
感觉障碍 反射改变 肌力下降
(+)
根性分部区(范围小) 与受类节段一致 与受累节段一致