护理记录单书写模板
二级护理护理记录单书写范文
二级护理护理记录单书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
诊断：高血压、冠心病。
二、护理记录。
# （一）[日期1]8:00.今天早上一进病房，就看见李大爷坐在床边，精神头还不错。
我笑着跟大爷打招呼：“大爷，早上好呀！”大爷也乐呵着回应我。
给他量了下血压，150/90mmHg，比昨天稍微高了一点呢。
我就问大爷：“大爷，您昨晚休息得咋样啊？”大爷说：“夜里醒了一回，感觉有点心慌。
”我安慰大爷说：“您别担心，这血压有点波动是正常的，您先放松心情。
”然后我就去给大爷准备今天的药了。
10:00.把药拿给大爷，看着他把药吃下去。
这大爷呀，还挺有意思，一边吃药一边嘟囔：“这一把药下去，病肯定能快快好喽。
”我笑着跟他说：“大爷，这药得按时吃，您这心态也很重要呢。
”吃完药后，我帮大爷整理了一下床铺，这大爷平时爱干净，床单有点皱他就觉得不舒服。
12:00.午饭时间到啦，今天食堂送来了米饭、红烧肉和炒青菜。
我把饭菜端到大爷面前，大爷看了看红烧肉，眼睛都亮了。
我赶紧提醒他：“大爷，您有冠心病，这肉可不能吃太多呀。
”大爷有点不情愿，但还是听话地少吃了几块肉，多吃了些青菜。
吃完饭后，我给大爷测了下心率，80次/分，还比较正常。
# （二）[日期2]8:30.早上来查房的时候，发现李大爷有点无精打采的。
我心里一紧，赶紧又给他量了血压，145/85mmHg，血压倒是还可以。
我就问大爷：“大爷，您今天感觉怎么不太好呀？是不是哪里不舒服？”大爷说：“感觉有点头晕，也不知道咋回事。
”我寻思着可能是昨晚没睡好，就跟大爷说：“大爷，您先躺着休息会儿，我去叫医生来看看。
”9:00.医生过来给大爷做了检查，说没啥大问题，可能就是血压波动引起的头晕。
医生交代了几句，让大爷多休息，避免情绪激动。
我就守在大爷床边，跟他唠了会儿嗑，讲了几个笑话，把大爷逗得哈哈大笑。
大爷笑着说：“你这小护士，还挺会哄人开心呢。
一级护理记录单书写范文
一级护理记录单患者姓名：[XXXXX]性别：男年龄：XX岁病历号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力：患者目前处于昏迷状态，无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 意识状态：患者处于昏迷状态，无法进行语言交流。
3. 生命体征：患者体温正常，心率、呼吸、血压等指标正常。
4. 疼痛评估：患者无疼痛症状。
5. 心理状态：患者家属情绪稳定，对患者的病情有清晰的认识，积极配合治疗。
二、护理措施1. 生活护理：根据患者自理能力评估结果，一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理，包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。
2. 病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征等指标，如有异常及时报告医生并配合处理。
3. 预防并发症：保持患者皮肤清洁干燥，定期更换卧位、按摩受压部位，预防压疮等并发症的发生。
4. 心理护理：与患者家属保持良好的沟通，给予安慰和支持，缓解家属的焦虑情绪。
5. 康复护理：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括肢体功能锻炼、语言训练等。
三、护理效果评价1. 生活护理效果：患者在护理人员的帮助下，日常生活活动得到有效保障，未出现因自理能力不足导致的并发症。
2. 病情观察效果：患者意识状态、生命体征等指标保持稳定，未出现异常情况。
3. 预防并发症效果：患者皮肤清洁干燥，未出现压疮等并发症。
4. 心理护理效果：患者家属情绪稳定，对治疗充满信心，积极配合治疗。
5. 康复护理效果：患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复，生活质量得到提高。
四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理，保持稳定的生活护理和病情观察。
2. 建议对患者进行进一步的康复训练，提高其生活自理能力和生活质量。
3. 建议对患者家属进行心理疏导，帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。
4. 建议对患者进行营养评估，根据评估结果制定个性化的营养补充方案。
5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及，提高患者的健康素养和自我管理能力。
护理记录单吸痰范文
护理记录单吸痰范文病人姓名：XXX性别：男年龄：70岁床号：XXX日期：XXXX年XX月XX日时间：XX：XX-XX：XX护理内容：吸痰护理措施：1.为避免感染，护士首先洗手，并佩戴洗手液或酒精洗手液；2.准备好吸痰器等护理设备，并将其摆放在病人床边；3.向病人解释吸痰的目的、过程以及可能出现的不适症状，并征得其同意；4.让病人坐起身体，或将床调整至半卧位，保持呼吸通畅；5.使用干净的生理盐水，根据病人的需求，进行吸痰操作，每次吸痰前都要先与生理盐水进行冲洗；6.吸痰时，护士应维持合适姿势，稳住病人的头部，让其舒服地呼吸；7.在吸痰时注意观察病人的呼吸和心率，一旦出现异常，立即停止吸痰，并通知医生；8.吸痰后，将吸痰器内的痰液倒入容器并记录痰液的颜色、性状以及吸出的量；9.最后，为病人（若需要）提供口腔护理以及舒适的姿势，换下湿润的衣物。
护理效果：患者在吸痰后，病人呼吸通畅，呼吸音明显改善，呼吸困难症状减轻，患者感到轻松舒适。
护理记录：1.吸痰前，护士已将护理设备准备齐全，与病人解释吸痰目的并征得同意。
2.在进行吸痰时，护士注意观察病人的呼吸情况，无异常发现。
3. 吸痰过程中，顺利从病人口腔吸出痰液，共计40ml，痰液为黄色，粘稠。
4.患者在护理结束后，感觉舒适，呼吸通畅。
5.护士为患者换下湿润的衣物，并提供口腔护理。
护理反思：1.在进行吸痰前，与病人的交流沟通十分重要，以获得其配合。
2.在护理过程中，要经常观察病人的痰液颜色、性状等，并记录，以便于后续的治疗。
3.吸痰过程中，要保持轻柔稳定的手法，并避免对病人的刺激。
4.吸痰后，要及时提供口腔护理，保持口腔的清洁，以避免感染。
护士签名：日期：XXXX年XX月XX日时间：XX：XX。
护理记录单pio格式书写范文
护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
住院号：123456。
科室：心内科。
二、护理记录。
# （一）日期：[具体日期1]P（Problem，问题）：李大爷今天入院，看起来有点紧张，一直问这问那的。
他说自己老是觉得心慌、胸闷，尤其是活动后，像爬个一层楼就喘得不行，这种情况已经持续一周了。
而且他自己在家量血压，发现血压也不太稳定，忽高忽低的。
I（Intervention，措施）：我就笑着跟李大爷说：“大爷，您呀就把这儿当成自己家，有啥不舒服就跟我说。
”然后我给他量了血压，150/90 mmHg，心率90次/分。
我把他带到病床边，让他躺下休息，给他倒了一杯温水，告诉他先别担心。
接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项，比如不要随意乱动身上的监测设备，呼叫铃就在床头，有啥需要按铃就行。
我还把医生大概会做的检查，像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说，让他心里有个底。
O（Outcome，结果）：李大爷听了我的话后，情绪稍微稳定了一些，不再像刚入院时那么紧张了。
他喝了点水，乖乖地躺在床上休息，还说谢谢我让他心里踏实多了。
# （二）日期：[具体日期2]P（Problem，问题）：早上查房的时候，李大爷说他昨晚没睡好，感觉胸口还是闷闷的，而且腿有点肿，一按一个坑。
I（Intervention，措施）：我先检查了他腿肿的情况，大概测量了一下肿的范围，从脚踝往上大概到小腿中部了。
我赶紧通知医生，然后按照医嘱给他用了利尿剂（呋塞米20mg静脉注射）。
在这期间，我帮李大爷调整了一下体位，让他把腿稍微抬高一点，这样有助于减轻水肿。
我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门，像睡前不要想太多事，听点轻柔的音乐之类的。
O（Outcome，结果）：用完利尿剂之后，李大爷说他感觉小便的次数增多了。
到了下午的时候，再看他的腿，水肿已经稍微减轻了一些，一按坑没有那么深了。
李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解，希望晚上能睡个好觉。
骨科病人护理记录单书写范文
骨科病人护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
入院日期：[具体日期]二、入院情况。
今天李大爷一瘸一拐地被家人搀扶着进了病房，就像个受伤的老战士。
大爷是不小心在自家楼梯上踩空了，把右腿给摔骨折了。
一进病房就皱着眉头喊疼，我赶紧上前帮忙安置他躺到病床上。
三、护理评估。
# （一）生命体征。
体温：36.8℃，正常得很呢，就像平静的湖水，没有一点波澜。
脉搏：80次/分钟，跳得稳稳当当的，就像时钟的滴答声一样规律。
呼吸：18次/分钟，不紧不慢的，和缓得很。
血压：130/80 mmHg，也在正常范围内，没有因为这一跤受到太大的影响。
# （二）疼痛评估。
李大爷的右腿骨折处那可是疼得厉害，他形容就像有一把火在烧一样。
按照疼痛评分量表，他的疼痛指数达到了6 7分呢。
这可不能让大爷一直这么难受，我赶紧把医生喊来，给他开了点止痛药。
# （三）肢体状况。
受伤的右腿已经肿得像个大馒头似的，皮肤有点发红。
我小心翼翼地查看，感觉就像在查看一件易碎的宝贝，生怕再弄疼大爷。
腿部的活动明显受限，稍微动一下，大爷就疼得龇牙咧嘴的。
四、护理措施。
# （一）疼痛护理。
给大爷吃了医生开的止痛药之后，我就守在旁边，看他的表情有没有放松一点。
就像等待一朵花慢慢绽放一样，过了一会儿，大爷说疼痛稍微减轻了一些，疼痛指数降到了4 5分。
我还给他拿了个软枕头，把受伤的腿垫起来，这样能促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。
我告诉大爷：“大爷啊，这个软枕头就像您腿的小跟班，专门伺候它，让它舒服点呢。
”大爷听了还笑了笑。
# （二）肿胀护理。
按照医生的嘱咐，我准备了冰袋给大爷的右腿进行冷敷。
我一边给大爷冷敷，一边跟他说：“大爷，这冰袋就像个小冰箱，给您这肿起来的腿降降温，让它消消肿呢。
”冷敷的时候我特别小心，每隔15分钟就休息一会儿，避免冻伤大爷的皮肤。
冷敷了几次之后，感觉腿的肿胀好像稍微有点消退了，就像潮水退去了一点点。
皮肤护理记录单书写范文
皮肤护理记录单书写范文一、基本信息。
姓名：李小花。
性别：女。
年龄：28岁。
二、皮肤状况初次评估（[日期]）# （一）面部皮肤。
整体观感：小花一进来，我就瞅见她那张脸啊，就像被乌云笼罩了一样，有点暗沉无光呢。
这肤色不均匀得就像那没搅匀的咖啡，深一块儿浅一块儿的。
肤质：用手一摸，T区油乎乎的，感觉能炒菜了，尤其是那鼻子，简直就是个小型油田。
但是两颊又有点干巴巴的，像干涸的河床，都起了一些小皮屑，估计是缺水缺得厉害。
痘痘与痘印：下巴那块儿呢，冒了几颗痘痘，红红的，就像几个小火山在脸上，看着都疼。
周围还有一些痘印，就像月球表面的小坑洼，真是影响美观。
# （二）身体皮肤。
干燥情况：手臂和小腿的皮肤特别干，摸起来粗糙得很，就像砂纸似的。
我还打趣她，是不是跟沙漠里的仙人掌借了皮肤。
鸡皮肤状况：胳膊外侧有轻微的鸡皮肤，那些小颗粒就像一个个小疙瘩，密密麻麻的，虽然不严重，但也让皮肤看起来不够光滑。
三、护理目标。
1. 改善面部皮肤的暗沉，让肤色均匀起来，就像给小花的脸重新上一层均匀的底色，让她像个发光的小太阳。
2. 控油并补水，把T区的油井关掉，同时给两颊干涸的土地浇浇水，让整个脸的肤质达到一个平衡的状态。
3. 消灭下巴上的痘痘，把那些小火山都给平息喽，再尽量淡化痘印，让小花的下巴恢复平滑如初。
4. 给身体皮肤补水保湿，把手臂和小腿的皮肤变得滑溜溜的，像刚剥壳的鸡蛋。
再改善胳膊上的鸡皮肤，让那些小疙瘩消失不见。
四、护理计划。
# （一）清洁。
1. 面部清洁。
推荐小花使用温和的氨基酸洗面奶，每天早晚各洗一次脸。
就像对待娇嫩的花朵一样，可不能用那些强力清洁的洗面奶，不然脸会抗议的。
洗脸的时候要用温水，水温不能太高也不能太低，大概30 32度就行，这个温度就像给脸做了一个舒服的温泉浴。
2. 身体清洁。
使用滋润型的沐浴露，一周洗三次澡就够了，可别太频繁了，洗太多会把皮肤表面的油脂都洗没了，皮肤就更干了。
# （二）保湿。
1. 面部保湿。
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单书写模板
死亡护理记录单是对患者生命终结过程中的护理活动、病情变化以及最终确认死亡的详细记录，是医疗文书的重要组成部分。
以下是一个基本的死亡护理记录单书写模板：标题：患者姓名：性别：年龄：住院号/病案号：科室：床位号：入院日期：死亡日期及时间：
病情变化记录：
最后生命体征记录：
心率：
呼吸：
血压：
体温：
SpO2（血氧饱和度）：
其他重要体征（如有）：
病情恶化与终末期症状观察：
病情恶化的时间点及表现：
终末期症状和体征描述（如呼吸困难加重、意识改变等）：
临终关怀措施记录：
疼痛控制情况：
情绪安抚与心理支持：
生活护理（如翻身、清洁、舒适护理等）：家属沟通与指导：
抢救经过记录：
抢救开始时间：
实施的抢救措施与用药情况：
抢救无效宣告死亡时间：
死亡诊断：
主要死因：
直接死因：
可能相关的间接死因或并发症：
尸体处理：
死亡后身体状况描述：
尸体清洁与整理情况：
尸体交接时间及接收人签名：
护士签名及日期：
记录护士姓名：
记录完成日期与时间：
注：以上内容需依据实际情况客观详实地填写，并经当班护士核实签字，必要时还需医生复核签字确认。
实际的死亡护理记录单应根据所在医疗机构的规定格式和要求进行书写，并遵循当地法律法规对医疗记录的相关规定。
死亡(抢救)护理记录单书写范文精简版
死亡(抢救)护理记录单书写死亡(抢救)护理记录单书写一、引言二、护理记录单书写要求1. 护理记录单应按照医院规定的格式进行填写，确保记录的内容清晰、有序。
2. 使用黑色或蓝色水笔书写，字迹清晰可辨。
3. 写日期时，遵循年-月-日的顺序，例如：2022-01-01。
4. 在填写护理记录单之前，应确认患者的基本信息是否准确无误，如姓名、年龄、性别、住院号等。
5. 行文时要简洁明了，避免使用缩写和简化词语，以免引起歧义。
6. 护理记录单上的各部分内容应按照时间顺序进行记录，确保记录的连贯性。
7. 写明每次护理的具体时间点，以便其他医护人员了解护理进程。
8. 所填写的内容要真实可信，不得伪造、篡改护理记录。
9. 如有特殊情况或变化，需及时注明，并记录详细的护理措施和患者反应。
10. 每次护理结束后，应及时填写护理人员的签名和日期。
三、护理记录单内容护理记录单的内容应包括但不限于以下部分：1. 基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。
2. 抢救前状况详细描述患者抢救前的身体状况，包括意识状态、呼吸情况、血压、心率、体温等。
3. 抢救过程按时间顺序记录患者的抢救过程，包括所用的仪器设备、药物使用情况、手术操作等。
注明抢救人员和参与抢救的人员。
4. 护理措施详细记录护理人员所采取的护理措施，包括监测患者的生命体征、给予的药物、输液、呼吸辅助等。
5. 患者反应及复苏效果描述患者对护理措施的反应以及复苏效果，如意识恢复情况、生命体征的改善等。
6. 医嘱执行情况记录医嘱的执行情况，包括各类检查、化验、治疗等内容。
注明护理人员的执行时间和方法。
7. 护理交接班记录护理人员之间的交接班情况，包括患者的状况、医嘱变化、护理注意事项等。
8. 死亡情况如抢救无效，患者最终死亡，应详细记录死亡过程、时间、死亡原因等信息。
注明死亡并请医生签名确认。
9. 护理护理结束后，给予适当的护理，患者的护理过程、护理效果，提出改进意见等。
临床护理记录单书写范文(必备7篇)
临床护理记录单书写范文(必备7篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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一般护理记录单书写范文
一般护理记录单书写范文护理记录单。
姓名，XXX 年龄，XX岁性别，女住院号，XXXXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX 日科别，XX科。
主治医生，XXX 责任护士，XXX。
病情摘要，患者入院时主要表现为XX症状，经过治疗后病情好转。
日期/时间项目护理记录责任护士签名。
XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。
XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。
XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。
XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常，大便性状正常 XXX。
XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅，患者无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药，伤口愈合良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足，无水肿情况 XXX。
XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定，与家属交流良好 XXX。
XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好，无不适感 XXX。
XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好，无睡眠障碍 XXX。
XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。
备注，患者病情稳定，生命体征正常，无不适感。
患者配合治疗，饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。
责任护士对患者进行全面护理，及时观察患者病情变化，与医生及时沟通，保障患者安全。
责任护士签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者在本次住院期间的护理记录，如有疑问请及时与责任护士或医生联系。
感谢您的配合与理解。
护理记录单书写模板
护理记录单书写模板
日期：__________ 时间：__________
1. 患者基本信息：
姓名：__________ 年龄：__________ 性别：__________
住院号：__________ 病历号：__________ 所在科室：
__________
2. 护理记录：
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温，记录体温变化体温正常，无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物，记录服药效果症状缓解，无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单，保持整洁病床整洁，患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食，记录饮食量饮食正常，无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项：
- 患者在尿量超过300ml时，进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况，特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔，保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时，提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议：
- 患者情绪稳定，与家属关系融洽
- 患者病情稳定，生命体征正常
- 建议患者配合康复护理，积极参与康复训练
5. 护理总结：
根据以上记录，患者在本次护理过程中，得到了专业细致的护理，疾病得到了有效控制。
护理团队将继续努力，提供优质的护理服务。
备注：若患者病情发生变化或需要特殊照顾，请及时通知负责医护人员。
在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。
以上是护理记录单的模板，根据实际需求进行填写。
希望本模板能够帮助您规范书写护理记录，并确保护理工作的准确性和连续性。
骨科入院护理记录单书写范文
骨科入院护理记录单书写范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 住院号：[具体号码]5. 入院日期：[年/月/日]6. 入院时间：[X]时[X]分。
7. 入院方式：[步行/轮椅/平车（说明原因，比如骨折严重无法行走所以平车入院）]二、健康史。
1. 现病史。
今天见到这位患者呀，可真是让人有点心疼。
患者说自己是在[受伤时间]，[受伤地点]（比如在家中楼梯处）不小心[受伤原因，像滑倒、碰撞等]，当时就感觉[受伤部位，如左腿]疼得厉害，动都不敢动。
就像有个小恶魔在腿上咬了一口似的。
然后家里人赶紧就把患者送到咱们医院来了。
来的时候患者一直皱着眉头，嘴里还时不时地念叨着“疼啊疼啊”，那表情看着就知道肯定特别难受。
2. 既往史。
患者回忆说以前身体还算可以的。
不过呢，在[具体时间]得过[疾病名称，如肺炎]，但是经过治疗已经好了。
平时也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，就像个普通的小老百姓一样，身体虽然偶尔有点小毛病，但也没什么大的健康隐患。
哦，对了，患者还说对[过敏药物或食物名称，如果有]过敏，那这个咱们可得特别小心，就像躲着个小炸弹一样，可不能让患者接触到。
三、身体评估。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，这个体温还算正常，就像平静的湖水一样，没有什么波澜，没有发热的迹象，希望能一直这样保持下去呢。
脉搏：[X]次/分，摸起来跳得还挺有力的，就像小鼓在有节奏地敲打着，说明心脏在好好工作呢。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比较平稳，就像微风轻轻吹过一样，没有气喘吁吁或者呼吸急促的情况。
血压：[X]mmHg，血压也在正常范围内，就像汽车在规定的速度内行驶，稳稳当当的。
2. 受伤部位评估。
患者的[受伤部位，如右臂]明显有肿胀的情况，看起来就像个小馒头似的鼓起来了。
皮肤颜色有点发红，像是被谁偷偷涂了一层淡淡的红色颜料。
触诊的时候患者疼得直叫，肯定是伤得不轻啊。
能看到有[伤口描述，如果有，如一道长约3厘米的擦伤]，伤口周围有点脏，应该是受伤的时候沾到地上的灰尘了。
护理记录单书写范文
护理记录单书写范文
护理记录单不仅能够为患者提供全面、按时按照规范的护理，而且也能够为护理人员提供一个客观的衡量护理效果的指标。
护理记录单是护理人员科学有效地实施护理活动，了解病人状态，观察病情变化，记录护理活动，判断护理效果及护理质量的重要依据。
二、护理记录单的书写要求
1、记录内容应客观真实，记录的时间和日期要准确，应有足够的文字说明。
2、护理记录单的书写应有规范，句式正确，表达清楚，内容要求和病人的实际情况相一致，不能有缺少、曲解和曲解的地方。
3、每次护理记录单必须有日期，时间，记录人员签字等，以便对记录内容进行核查。
三、护理记录单的书写范文
（1）护理日期：2020年6月20日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压120/80mmHg，心率84次/分，呼吸14次/分，体温36.2℃，未见异常；宣教相关知识，并让病人及家属强调注意：及时服药、保持安静休息、每日进行适当的活动、注意饮食卫生。
（2）护理日期：2020年6月21日
护理时间：上午9点
护理人员：李护士
病人：张某某
护理记录：张某某护士进行正常护理，血压130/90mmHg，心率100次/分，呼吸18次/分，体温37.2℃；宣教相关知识，让病人和
家属遵医嘱，定期复查，及时服药，注意饮食卫生；护理人员及时记录体温、血压及心率等生理参数，并及时给予病人护理。
四、总结
护理记录的书写是护理工作的重要组成部分，是对护理工作质量、护理效果的评估和检查的重要依据。
正确书写护理记录单，不仅有利于科学有效地实施护理活动，而且也有助于全面有效地管理护理工作，保证护理质量。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
病重护理记录单范文
病重护理记录单范文病重护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。
病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。
全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。
患者病情危急，需要全天候监护和护理。
护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。
2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。
3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。
4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。
5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。
6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。
护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。
2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。
3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。
4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。
5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。
6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。
护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。
希望患者能够早日康复，重返健康的生活。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:152、样例2：1-11 14：00二、转出护理记录内容包孕患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适病症（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理步伐（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
1、样例19-20 14:102、样例21-11 13:30三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：患者血常规回报：RBC。
Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院工夫，对于出院指导的重要内容应记录；非凡用药、需出院后连续进行的治疗及护理步伐的指导应予记录。
1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。
患者及家属表示了解。
五、需要明确的问题一)患者自述的记录。
患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。
在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。
如果已经整理了，就不要加双引号。
因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。
但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。
二）病情的观察和记录护士每天都要重复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么通例观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适病症，而且在以后的观察中，病情也比力安稳，那么记录的距离工夫可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。
护理记录单输液书写范文
护理记录单输液书写范文
一、病人基本信息
姓名: 性别:男年龄:45岁
二、诊断及输液情况
1. 诊断:急性胰脏炎
2. 输液药品:肉鹅乳糜液 500
3. 输液时间:2020年5月18日 18:00-19:00
4. 输液速度:滴速100滴/分钟
三、输液过程监护
18:00 剥离肉鹅乳糜液瓶盖并连接输液线
18:05 对接输液瓶和输液泵开始输液
18:10 检查输液瓶液量,评估输液速度,监测病人各种生命体征
18:30 检查输液情况,畅通无阻,病人神志清楚,各生命体征稳定
18:50 输液量进入最后100,提醒医生并等待医嘱
18:58 输液结束,拔除针头并贴创口贴
四、输液后护理
19:00 留置注射点压迫10分钟以止血
19:10 检查输液部位无出血情况,贴创口贴加保护
19:20 记录输液情况,通知医生输液顺利结束。
以上就是一个护理记录单输液书写范文,记录了输液的病人信息、诊
断、药物情况、输液过程监护以及输液后护理情况。
内科护理记录单书写范文
内科护理记录单书写范文内科护理记录单。
姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX 床号，XXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日日期，XXXX年XX月XX日时间，XX:XX。
主诉，患者因胸痛、气促、乏力XX天入院。
现病史，患者XX天前出现胸痛、气促、乏力，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰，就诊于当地医院，诊断为急性冠脉综合征，给予抗栓治疗后症状无明显缓解，遂转入我科继续治疗。
既往史，高血压病史20年，药物控制，无手术、外伤史，无输血史。
个人史，吸烟史30年，戒烟2年。
饮酒史20年，饮酒量逐渐减少，现已戒酒。
家族史，父亲因心肌梗死去世，母亲患高血压。
体格检查，T36.8℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及异常。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，无震颤。
心率90次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
肺部叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
腹部平坦，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
四肢无浮肿，双下肢无水肿。
辅助检查：1. 血常规，WBC 8.0×109/L，N 70%，Hb 120g/L，PLT180×109/L。
2. 尿常规，未见异常。
3. 肝肾功能，ALT 30U/L，AST 25U/L，Cr 80umol/L，BUN 5.0mmol/L。
4. 心电图，窦性心律，ST段下移。
5. 胸部X线片，双肺纹理增多。
6. 超声心动图，左心室收缩功能下降。
诊断，1. 急性冠脉综合征；2. 心功能不全。
治疗及护理措施：1. 综合护理，密切观察病情变化，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压，监测心电图变化，观察尿量和颜色，注意患者自我护理，保持患者情绪稳定，避免情绪激动。
2. 药物治疗，给予抗栓治疗，降压、改善心功能、抗心律失常等治疗。
3. 营养支持，根据患者病情，合理安排饮食，增加高蛋白、高热量饮食，保证营养摄入。
血压护理记录单书写范文
血压护理记录单书写范文一、基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：123456。
二、入院血压情况及初步护理（[日期]）今天李大爷入院啦，一测血压，乖乖，高压160mmHg，低压100mmHg，这血压就像个调皮的小怪兽，有点不受控制呢。
我赶紧扶着大爷在病床躺下，让他先休息休息。
心里想着这得好好护理，把这个小怪兽给收服喽。
给他安排了清淡饮食，少盐少油的那种，就像给身体的小血管们做个“大扫除”，可不能再让那些油腻腻的东西堵住啦。
还叮嘱大爷要放松心情，别太紧张，这血压呀，和心情也有很大关系呢。
就像气球，气太足了就容易爆，人太紧张血压也容易升高。
三、血压监测及护理措施（[日期] [日期]）# （一）定期测量。
这几天啊，我就像个准时的小闹钟，每天早上8点和晚上8点准时去给李大爷测血压。
刚开始那几天，血压还是有点调皮，忽高忽低的。
[具体日期1]早上量的时候，高压155mmHg，低压98mmHg，虽然比入院时稍微低了一点点，但还是没达到理想状态。
# （二）调整护理措施。
我就和医生商量了一下，除了之前的饮食和心理护理，又给大爷加了点小运动。
可不是那种剧烈的运动哦，就是在病房里慢慢走走，活动活动筋骨，就像给身体的血液循环开个小火车，让它跑起来更顺畅。
还每天给他泡泡脚，促进血液循环，这就像是给小脚丫做个舒服的温泉浴，让血液在全身欢快地流淌。
# （三）血压变化与应对。
你还别说，这一套护理措施下来，有点效果了呢。
[具体日期2]晚上量的时候，高压降到了145mmHg，低压90mmHg，看到这个数字，我心里可高兴了，就像打了一场小胜仗。
不过我可没放松警惕，还是继续叮嘱大爷要按照我们的护理计划来。
可是，[具体日期3]早上又出了点小状况，大爷说他晚上没睡好，这血压又有点上升了，高压150mmHg，低压95mmHg。
我就赶紧安慰大爷，问他是不是有啥心事。
原来是同病房的病友晚上打呼噜有点响，影响大爷休息了。
我就想办法给大爷换了个相对安静的床位，还给他拿了个耳塞。
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颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
三、术后护理记录
如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有 描述。 破伤风皮试如果（ +），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进 行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。
护理记录
根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术
书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻 醉单上入室时间相吻合） 2 、在 ** （麻醉方式） 麻醉下、 3 、行 ** 手术 （手术名称）， 4 、于 ** 时返回 病房，5、伤口敷料及引流管等情况， 6、麻醉消失情况，7、护理要点（按全麻术
后护理、 Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。
一般病人每周记录1次。
专科护理记录
当根据相应专科的护ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ特点书写；
病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和 效果。
出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、 颜色、性质等。 每班应有交班小结； 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am） ，并记录在体温单的相应栏内。 24小时总结的出入量需用红双线标识。
其余一律用中文书写。
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结 果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-” 表示,签具体执行时间。
药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结 果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览 表、病例夹作医院统一标记。
体温单
新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天， 病情（生命体征）稳定三天后每天1次。 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示 例： 2/6 常规体温每日测量1次（15:00） 中医科（针灸科）外出较多，治疗多数集中在早上，就可 以把常规体温改在早上10:00测量，画在中午12:00。 发热病人体温超过 38.5℃ , 及时复测体温，有降温时及时 将降温体温在三测单上体现(4小时内如体温下降了，哪时 有下降，就将降温体温在三测单上体现），每4小时测试 一次，连测3 天；体温 37.5~38.4 ℃每一天测 3 次，连测3 天。
需按要求评分，家属签字。
医嘱要求观察的内容：
1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要 求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记 录。 2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士37 天记录 1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及 时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号,
于诊断的书写）
六、外出记录 书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。 七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1 、（开始输入时记录）“遵医嘱输注 * 型（血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
2 、（ 15 分钟后记录一次）输血途中无 不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。 3、（血液输完记录一次）**血（血液名称） 输完无不良反应。（有反应及时记 录）”。
护理记录单书写模板
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入 院
方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清 楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵 妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血
面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、
6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、
甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），
持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流
量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、 健 康宣教已作。10、中医内容。
例：一般护理记录
入院护理记录
孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院，
8、医嘱要求观察内容， 9、术后宣教已作。
Q2h 翻身，雾化 Qd 等），
四、 转出记录 书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、
按内科常规护理，一级护理，4、护理要点 5、医嘱要求观察内容，6、
健康宣教已作。7、中医内容。（转入记录要另新增一页，便