护理记录单书写模板

书写规范：“1、患者于**时（手术时间与麻 醉单上入室时间相吻合） 2 、在 ** （麻醉方式） 麻醉下、 3 、行 ** 手术 （手术名称）， 4 、于 ** 时返回 病房，5、伤口敷料及引流管等情况， 6、麻醉消失情况，7、护理要点（按全麻术
后护理、 Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，
护理记录单书写模板
一、首次入院护理记录：
书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入 院
方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清 楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵 妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血
面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、
十、危急值护理记录
书写规范：“接检验科电话，血清钾为 6.0mmol/L，即报告值班医生，遵医嘱给与**处理， 请继续观察血清钾变化情况。
危急值处理后有追踪记录
十一、停医嘱记录
停心电监护等。
如：停保留导尿、停上氧、
十二、出院记录
书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。
十三、危重患者风险评估及防范措施表
神清，步入病房，测胎心音128-142次/分，无宫缩，阴查：宫颈软， 宫
颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5，胎膜未破。入院后待完善相
关检查，按产科常规护理，II级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧， 暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。
起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮， 光线柔和不刺眼。
九、发生病情变化时记录
观察要点”。
1 、“ ** 病情，报告值班医生，遵医嘱给予 ** 处理，护理措施、
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1 小时内。如 Q4h 测血压护理记录描述：
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。 4、生命征（T、 P、R、BP）有异常：记录规范：报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察**变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录） 5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
8、医嘱要求观察内容， 9、术后宣教已作。
Q2h 翻身，雾化 Qd 等），
四、 转出记录 书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、
按内科常规护理，一级护理，4、护理要点 5、医嘱要求观察内容，6、
健康宣教已作。7、中医内容。（转入记录要另新增一页，便
当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天 至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产 科写到排便为止）。
一般病人每周记录1次。
专科护理记录

当根据相应专科的护理特点书写；

病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、治疗、护理措施和 效果。
出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、 颜色、性质等。 每班应有交班小结； 病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7Am） ，并记录在体温单的相应栏内。 24小时总结的出入量需用红双线标识。
需按要求评分，家属签字。
医嘱要求观察的内容：
1、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要 求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记 录。 2、一般病人无需测生命征的，每周管床护士37 天记录 1次医嘱要求观察的内容，有病情变化及 时记录。
简写规范：生命体征（T、P、R、BP），
液体（5%GS、5%GNS、0.9%NS、等)可写代号,
其余一律用中文书写。
药物过敏试验
药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结 果填写在该医嘱后的括弧内,阳性以红色“十”表示,阴性以蓝色“-” 表示,签具体执行时间。
药物过敏试验为“阳”性的, 应将药物过敏试验为“阳”性的结 果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览 表、病例夹作医院统一标记。

如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有 描述。 破伤风皮试如果（ +），及时告知医生进行脱敏疗法，如果医生不进 行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。

护理记录
根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。 急诊病人应连续记录2天。 手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术



体温单

新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天， 病情（生命体征）稳定三天后每天1次。 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示 例： 2/6 常规体温每日测量1次（15:00） 中医科（针灸科）外出较多，治疗多数集中在早上，就可 以把常规体温改在早上10:00测量，画在中午12:00。 发热病人体温超过 38.5℃ , 及时复测体温，有降温时及时 将降温体温在三测单上体现(4小时内如体温下降了，哪时 有下降，就将降温体温在三测单上体现），每4小时测试 一次，连测3 天；体温 37.5~38.4 ℃每一天测 3 次，连测3 天。
6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、
甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），
持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流
量）， Q2h翻身，雾化Qd等）、8、医嘱要求观察内容，9、 健 康宣教已作。10、中医内容。
例：一般护理记录
入院护理记录
孕妇，25岁，因“停经40+1周，要求终止妊娠”于09：02分入院，
饮食护理：暂禁饮食。 情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑 气血功能旺盛，促使疾病早愈。 用药护理：
二、 术前护理记录
书写规范：
来自百度文库
1、遵医嘱定于明日（或急诊） 2、 在 ** （麻醉方式） 麻醉下行 ** （手术名称） 手 术， 3、术前准备就绪， 4、术前指 导已作。
三、术后护理记录
于诊断的书写）
六、外出记录 书写规范：“未经同意患者自行离开病 房”。 七、返回记录
书写规范：“返回病房，未诉何不适。 （有病情变化应记录）”。
八、输血记录
1 、（开始输入时记录）“遵医嘱输注 * 型（血型）血**（血液名称），量**ml，每分钟15滴， 血液输上无不良反应，宣教已作。
2 、（ 15 分钟后记录一次）输血途中无 不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。 3、（血液输完记录一次）**血（血液名称） 输完无不良反应。（有反应及时记 录）”。