头痛的分类、诊断要点和常见

病史询问的重点
性质 • 神经痛:电击样，火烧样 神经痛: 血管性头痛：搏动性痛，跳痛 紧张型头痛：钝痛或紧箍感 颅内占位：钝痛或胀痛 程度 • 严重：蛛网膜下腔出血
病史询问的重点
部位 • 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。 • 一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。 • 头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部 位不一定符合
“头痛疾患的国际分类”第二版
Ⅱ继发性头痛 1.头痛由于头和/ 1.头痛由于头和/或颈部外伤 2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病 2.头痛由于颅脑和颈部血管疾病 3.头痛由于非血管性颅内疾病 3.头痛由于非血管性颅内疾病 4.头痛由于物质或物质的的戒断 4.头痛由于物质或物质的的戒断 5. 头痛由于感染 6.头痛由于内环境稳定失调疾患 6.头痛由于内环境稳定失调疾患 7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他 7.头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他 颜面部结构病变 8.头痛由于精神疾病 8.头痛由于精神疾病
伴典型先兆偏头痛的诊断标准
A 符合B-D项特征的至少2次发作 符合B 项特征的至少2 B 先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（1）完全可 先兆至少有下列的1种表现没有运动无力症状（ 逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线） 逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或） 阴性表现（如视野缺损），（2）完全可逆的感觉异常，包 阴性表现（如视野缺损），（ ），（2 完全可逆的感觉异常， 括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木）， 括阳性表现（如针刺感） 阴性表现（如麻木）， （3）完全可逆的言语功能障碍 C 至少满足下列的2项：（1）同向视觉症状和（或）单侧感 至少满足下列的2 ：（1 同向视觉症状和（ 觉症状，（ ，（2 至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5min， 觉症状，（2）至少1个先兆症状逐渐发展的过程≥5min，和 不同先兆症状接连发生，过程≥5min，（ ，（3 （或）不同先兆症状接连发生，过程≥5min，（3）每个症 状持续5 状持续5～60min D 在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符 在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛 内出现头痛， 合无先兆偏头痛诊断标准B 合无先兆偏头痛诊断标准B-D项 E 不能归因于其他疾病
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Ⅲ 颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他 头痛
头痛的诊断要点
首先应详细询问病史 病史的重点是： 1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和 1.头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和 其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。
病史询问的重点
• • • • • 起病方式 急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等 急性：脑血管病、CNS感染、青光眼等 亚急性：颅内占位、高血压性头痛等 慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等 时间性 发作时间 持续时间
主要内容和目的
鉴别伴发严重疾病的头痛和良性头痛 偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的诊断 和处理
头痛的定义和病理生理机制
通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部 位的疼痛 由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激， 经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起
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Ⅰ原发性头痛 1.偏头痛 1.偏头痛 2.紧张型头痛 2.紧张型头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 4.其他原发性头痛 4.其他原发性头痛
偏头痛的治疗
避免诱因 头痛发作时的治疗 预防性治疗
偏头痛发作期的治疗
轻-中度头痛 镇痛药及非甾体类抗炎 药 阿片类药物 重度头痛 麦角类制剂 曲坦类药物
治疗偏头痛发作的药物使用注意事项
非甾体类抗炎药 :注意有无消化性溃疡史 阿片类药物: 阿片类药物:成瘾性 麦角类和曲坦类药物：收缩血管( 麦角类和曲坦类药物：收缩血管(严重高血压、心脏 病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛
丛集性头痛
是一种多见于中 年男性的、周期 性丛集性发作的、 部位固定于一侧 眼眶及其周围的 刻核样发作的剧 烈头痛。
丛集性头痛的临床表现
丛集性头痛的诊断
中青年男性 发作性单侧眶周、眶上和( 发作性单侧眶周、眶上和(或)颞部严重或极度严重 的疼痛 伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额 和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状 发作时坐立不安、易激惹 反复密集发作 神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作 出丛集性头痛的诊断。
预防性治疗偏头痛的注意事项
偏头痛的诊断必须正确 从小剂量开始 至少连续服用3个月， 至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果 继续服用预防药物9~12个月后 应暂停药, 个月后， 继续服用预防药物9~12个月后，应暂停药, 观察发 作情况 必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、 必须首选一线有效的预防偏头痛药物，普萘洛尔、 丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物 为一线首选药物。 丙戊酸钠、西比灵、阿米替林为一线首选药物。 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物， 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预 防药物，避免产生药物依赖性头痛。 防药物，避免产生药物依赖性头痛。
病史询问的重点
2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史 2.患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史
体格检查的重点
神经系统体检 五官 头颅 头面部血管
辅助检查
头颅影像学检查：CT、 头颅影像学检查：CT、MR 腰穿脑脊液检查
头痛的诊断
原发性头痛
or
继发性头痛
头痛诊断的程序
详细询问病史和体检
有无值得警惕的发现 无 考虑原发性头痛、推 敲有无不典型之处 无 明确原发性头痛的类型
紧张型头痛的治疗
非 药 物 治 疗 药
+
治 疗
物
紧张型头痛的药物治疗
非类固醇性抗炎类药物(NSAID) 非类固醇性抗炎类药物(NSAID) 肌松弛剂 抗抑郁剂 镇静剂 多口服方式给药，并且短期应用
紧张型头痛的非药物治疗
物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治 物理疗法可使紧张型头痛得到改善。Hammill等的治 疗方案包括4部分： 疗方案包括4部分： 训练坐位，站立， 训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确 姿势 在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部 肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋 肌肉的动作， 在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2 在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩2分钟 被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分钟。 被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌5分钟。 必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。 必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。
有
结合辅助检查判断有无 引起继发性头痛的疾病 有 无 有 明确继发性头痛类型
有预警意义的头痛
急性、亚急性和进行性头痛 成人 (>40 y)新发头痛 (>40 y)新发头痛 头痛性质改变 : 程度、频率、对治疗的反应差 伴发意识改变、抽搐、发热或无力 夜间出现的头痛 随体位改变出现的头痛 神经系统体检有异常的头痛
丛集性头痛的治疗
急性期治疗 吸纯氧：7-10 预防性治疗 维拉帕米 糖皮质激素 锂制剂 丙戊酸
紧张型头痛
是双侧枕部或全头部 紧缩性或压迫性头痛， 是最常见的慢性头痛
紧张型头痛的临床表现
紧张型头痛的诊断
头痛多于30岁前后发生 头痛多于30岁前后发生 多位于两额及枕、颈部， 多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛 轻度或中度， 轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或 头部带样箍紧感， 头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬 无搏动性，无畏光或畏声。 无搏动性，无畏光或畏声。 部分病人和偏头痛并存 排除脑肿瘤、高血压、 排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头 痛。
病史询问的重点
头痛伴随症状 发热: 发热:感染、出血性脑血管病 剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状 伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变 伴有视力障碍及其他眼部症状 精神症状 抽搐
病史询问的重点
• • • • 头痛加重或减轻的因素 体位：低颅压头痛 咳嗽、打喷嚏加重：颅内占位 睡眠后减轻：偏头痛 脱水药治疗后减轻：颅内占位
有生命危险的急性头痛病因 颅内出血
– 脑出血 – 蛛网膜下腔出血 – 硬膜下出血. 硬膜下出血.
脑膜炎 高血压性脑病. 高血压性脑病.
偏头痛
定义:发作性神经-血管功 能障碍导致反复发生的 单侧或双侧头痛
偏头痛的临床表现
无先兆偏头痛的诊断标准
A 符合B-D项特征的至少5次发作 符合B 项特征的至少5 B 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4～72小时 头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续4 72小时 C 至少有下列2项中的头痛特征：（1）单侧性，（2） 至少有下列2项中的头痛特征：（ ：（1 单侧性，（ ，（2 搏动性，（ ，（3 中或重度疼痛，（ ，（4 搏动性，（3）中或重度疼痛，（4）日常活动会加 重或头痛时避免此类活动 D 头痛过程中至少伴随下列一项：（1）恶心和（或） 头痛过程中至少伴随下列一项：（ ：（1 恶心和（ 呕吐，（ ，（2 呕吐，（2）畏光或畏声 E 不能归因于其他疾病
谢谢！ 谢谢！
偏头痛何时需要预防性治疗
频繁发作 急性期治疗无效或无法进行急性期治疗 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛
偏头痛预防性治疗的药物选择
β肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿 肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、 替洛尔、美托洛尔、 替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等 抗抑郁药：阿米替林、 抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等 钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、 钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米 等 抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、 抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等 5-HT受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等 HT受体拮抗剂 受体拮抗剂： 其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、 其他：肉毒毒素A局部注射、辅酶Q10、大剂量维 生素B2等 生素B2等