外科休克病人的护理PPT课件

一、概述
（二）休克分类
按病因分为：低血容量性休克、心源性休 克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克 五类 外科以低血容量性休克和感染性休克最为 常见
一、概述
（三）病理生理
1 2 3
微循环收缩期 又称为缺血缺 氧期
微循环扩张期 又称为淤血缺 氧期
微循环衰竭期 又称为弥散性 血管内凝血期
一、概述
休克指数
（1）计算公式 脉率/收缩压（mmHg） （2）正常值 约为0.58左右 （3）结果
① ≥1.0提示有休克
②>2.0提示严重休克
四、护理措施
（三）病情观察 3.皮肤色泽和温度 ①体表灌流情况的标志
②大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或
呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷 ③肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢 循环恢复
二、护理评估
•（四）辅助检查
•2.动脉血气分析
反映呼吸功能和酸碱平衡动态
休克病人因组织细胞缺氧，血pH和PaO2降低 。PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过 度换气或代谢性酸中毒代偿而降低
二、护理评估
（四）辅助检查
3.中心静脉压（CVP） 可反映相对血容量和右心功能 正常值为5～10㎝H2O柱 CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度
处理原 发伤
对创伤的病人，应做包扎、固定、制动 止血。常用的止血方法为局部压迫法和 结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗 休克裤止血。
抗休克裤示意图
四、护理措施
（二）一般护理
1.体位
①平卧位
②抗休克体位 ③头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15° ～20°卧位，以暂时增加回心血量
四、护理措施
（二）一般护理 2.呼吸道管理 ①昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避 免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道 分泌物 ②常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～ 8L/min ③严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气 管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸
6.防治感染
四、护理措施
（四）治疗配合 1.扩容的护理 扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循 环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是 最有效的措施 （1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输 液通道，大量快速补液（心源性休克除外） （2）合理补液：根据用药目的，正确执行医嘱 合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失 血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度
表4-2 中心静脉压及血压与补液的关系
中心静脉压 血压 低 低 原因 血容量严重不足 处理原则 充分补液
低
高 高 正常
正常 血容量不足
适当补液
给强心药，纠 心功能不全或血容 低 正酸中毒，舒 量相对过多 张血管 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 低 心功能不全或血容 补液试验* 量不足
四、护理措施
心理护理
护理措施
一般护理
治疗配合
病情观察
四、护理措施
(一)急救护理
保持呼吸 道通畅 解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸 清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管 或面罩给氧，必要时行气管插管或气管 切开，给予呼吸机辅助呼吸。
补充血 容量
是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应 迅速建立静脉通道，根据监测指标估 算输液量及判断补液效果。
思 考 题
4.3休克代偿期的表现是 D A.收缩压稍升高，脉搏、脉压正常 B.收缩压稍降低，脉搏、脉压正常 C.收缩压稍升高，脉搏快，脉压无变化 D.收缩压稍升高，脉搏快，脉压缩小 E.收缩压稍降低，脉搏快，脉压缩小 5.在抗休克过程中应用血管扩张剂必须 A A.在补足血容量之后 B.与血管收缩剂配合使用 C.尽早 D.大剂量 E.持续静脉点滴 6.休克病人血压和中心静脉压均低，提示 A A.血容量严重不足 B.心功能不全 C.血管过度收缩 D.血容量相对过多 E.血容量相对不足
（四）治疗配合
2.应用血管活性药物的护理 ①使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医 嘱控制输入速度 ②血管扩张药物必须在补足血容量的基础上使用，否
则会导致血压急剧下降
③避免血管收缩剂漏到皮下造成组织坏死。如果注射
部位红、肿、痛，应立即更换滴注部位，患处给予
普鲁卡因等局部封闭解除血管痉挛
四、护理措施
（三）病理生理
1.微循环收缩期 ①机制 皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌 收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放 ②灌注特点 只出不进
③结果 组织液回吸收和血容量得到一定补偿，
暂时保障心、脑等生命器官血液供应
一、概述
（三）病理生理
2.微循环扩张期 ①机制 微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血 管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐受力强 ，处于相对收缩状态 ②灌注特点 只进不出 ③结果 血液滞留，毛细血管网内静脉压升高 致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏 出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注 不足，休克加重而进入抑制期
一、概述
（三）病理生理 3、微循环衰竭期 ①机制 滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸 性环境下处于高凝状态，以致容易形成微血 栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC） ②灌注特点 不进不出 ③结果 大片组织坏死、器官功能受损，甚至多 器官功能受损
二、护理评估
（一）健康史
1. 了解病人有无外伤大出血病史 2. 有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史
等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反 应的原因
二、护理评估
（四）辅助检查 1.血、尿和粪常规 ①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定 ，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失 血，升高则提示有失液 ②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提 示有感染存在 ③尿比重增高常提示血容量不足 ④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血
四、护理措施
（三）病情观察 4.尿量 ①可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化 简便而有效的指标 ②尿量＜ 25ml/h，表明血容量不足 ③尿量＜ 17ml/h、尿比重低而固定者，表明 已发生急性肾功能衰竭 ④尿量> 30ml/h时，表明休克在改善
四、护理措施
（四）治疗配合
1. 扩容的护理 2. 应用血管活性药物的护理 3.配合处理原发病 4.纠正代谢紊乱的护理 5.维护重要器官功能的护理
2.积极处理原发疾病
3.纠正微循环障碍 4.保护重要器官功能，预防MODS
三、常见护理诊断/问题
1.体液不足 与大量失血、失液有关
2.气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型 态改变有关
3.恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关 4.潜在并发症 感染、受伤、压疮、MODS等
四、护理措施
健康指导 持体位平稳，不使身体变动
过大和移动过快，防止机体继续损伤
4.发生感染或高热时应及时就医
总
结
有效循环血量锐减和组织灌注不足，以及 产生炎症介质是各类休克的共同病理生理基 础 。按照休克的发病过程，将休克分为休克 代偿期、休克抑制期，又称休克早期或休克 期；主要表现在神志、生命体征、皮肤黏膜 、尿量等方面的改变；晚期病人可出现皮肤 瘀斑、呕血、便血等广泛出血及多器官功能 障碍综合征（MODS）等表现。扩容是治疗 休克最基本也是最有效的措施。护理主要是 急救护理及扩容护理。
思 考 题
1.各型休克的共同特点是 E A.血压下降 B.中心静脉压下降 D.尿量减少 E.微循环灌流不足 2.休克病人应采取的体位是 E A.头高足低位 B.侧卧位 D.头低足高位 E.中凹卧位 C.脉压下降
C.半卧位
3.反映休克病人组织灌流量最简单而有效的指标标是 C A.血压 B.脉搏 C.尿量 D.神志 E.肢端温度
及补液量的指标
二、护理评估
（四）辅助检查
4.肺毛细血管楔压（PCWP）
可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态
正常值为6～15mmHg，降低反映血容量不足 （较CVP敏感），增高则反映左心房压力增 大
二、护理评估
（五）处理原则
针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取
相应的措施：
1.尽快恢复有效循环血量
（四）治疗配合
3.配合处理原发病
针对休克病史，积极配合医生采取相应措施
处理原发疾病
①对失血性休克需要手术止血者做好急症手 术前的准备 ②感染性休克者需遵医嘱使用抗生素并配合
处理原发病灶
四、护理措施
（四）治疗配合 4.纠正代谢紊乱的护理 ①休克病人大多伴随酸中毒，一般病人经补液扩 容即可缓解，严重者应遵医嘱补充碱性溶液， 常用药物为5%碳酸氢钠 ②为了调节休克病人应激反应，常需要遵医嘱使 用糖皮质激素 ③改善细胞代谢，常用三磷酸腺苷-氯化镁（ ATP-MgCl2）、辅酶A、细胞色素C等药物
减少
20%～40% (800～ 1600ml)
意识模 糊，嗜 睡，甚 至昏迷
显著苍 白，青 紫或花 斑状、 瘀斑
厥冷 （肢端 尤其明 显）
收缩压在 70mmHg以下 或测不到
极少或 无尿
>40% (>1600ml )
二、护理评估
（三）心理-社会状况
因病情危重、并发症多，病人及家属对治
疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧
四、护理措施
（五）心理护理 关心、安慰病人和家属，多进行沟通、 心理疏导，稳定其情绪 适当向病人或家属说明病情变化以及有
关治疗方法、护理措施的意义，正确认
识疾病及其变化过程，使他们能够很好
地配合治疗与护理
四、护理措施
（六）健康指导
1.加强自我保护,避免损伤和其他意外伤害 2.意外损伤后见有活动性出血者应争取就地
四、护理措施
（二）一般护理 3.维持正常体温 ①注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可 提高室温、加盖棉被等 ②禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法， 以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加 ，同时也避免烫伤病人 ③及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人 的皮肤护理
四、护理措施
（二）一般护理 4.预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边
3. 有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎
、绞窄性肠梗阻等严重感染病史
二、护理评估
（二）身体状况
休克按病程分类
休克代偿期 又称休克早 期
休克抑制期 又称休克期
二、护理评估
表4-1
分 程 期 度 休 克 轻 代 度 偿 期 神志
休克的身体状况评估要点及程度
皮肤黏膜（体表） 色泽
温度
血管
脉搏
血压
尿量
四、护理措施
（四）治疗配合 5.维护重要器官功能的护理 ①保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，维护肺 功能 ②对休克合并心力衰竭、急性肺水肿者，可 遵医嘱用药以增强心肌收缩功能（强心） ③对于休克伴尿少的病人，遵医嘱在积极扩 容的基础上使用利尿剂，预防急性肾衰竭 （利尿）
四、护理措施
（四）治疗配合 6.防治感染 ①在进行各项护理时要严格遵循无菌操作技术 原则，避免医源性感染 ②对有外伤或创面的病人，应及时换药，保持 伤口或创面清洁干燥 ③加强口腔和呼吸道护理，预防肺部感染；加 强留置导尿管的护理，预防泌尿道感染 ④遵医嘱合理、正确地使用有效抗生素
护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约
束带约束，避免坠床等意外损伤
四、护理措施
（三）病情观察
意识和 精神
生命体 征
皮肤色 泽和温 度
尿量
四、护理措施
（三）病情观察
1.意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状
况的反映
①神志清醒，说明循环血量已基本满足
②表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷， 则说明缺血缺氧已致脑功能障碍
估计失血 量
清楚， 精神紧 张，躁 动不安
开始苍 白
正常或 发冷
正常
舒张压升高， 100次/ 收缩压正常 正常或 分以下， 或稍高，脉 稍少 尚有力 压缩小＜ 30mmHg
<20% (<800ml)
中 度 休 克 抑 制 期 重 度
尚清楚， 表情淡 苍白或 漠，反 发绀 应迟钝
发冷
表浅静 收缩压下降 脉塌陷， 100次/ 为70～ 毛细血 分以上， 90mmHg，脉 管充盈 较弱 压更小＜ 迟缓 20mmHg 毛细血 管充盈 很弱或 更迟缓， 摸不清 表浅静 脉塌陷
四、护理措施
（三）病情观察 2.生命体征 ①脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉 压＜20mmHg 表明休克存在 ②血压回升、脉压增大，表明休克好转 ③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重 ④多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常 有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃ 以下，均提示病情危重
外科休克病人的护理
重点 难点
•重点： •1.外科休克病人的护理评估 •2.护理措施和急救护理原则 •难点：
•1.休克病理生理改变
•2.不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施
一、概述
（一）休克概念 1.休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致 有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊 乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征 2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统 进行循环的血量，占全身血容量的80%～90% 依赖三个因素维持： ①充足的血容量 ②有效的心搏出量 ③适宜的周围血管张力