个案护理报告模板

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护理专业生产实习

学生姓名:

指导老师:

实习医院:

临床科室:

完成时间:

文题: 高血压患者的护理

一、引言(简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数

不超过200。)

高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。伴随着我国居民的生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18. 8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7 000多万人，同时，高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。

在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。

二、评估

Part 1 患者基本情况

患者姓名: 年龄:60 性别: 男入院时间:2014-9-24 体重:60 Kg 身高: 174cm 体重指数: 19.8 入院方式:步行饮食(医嘱):低盐低脂饮食护理级别(医嘱):?级入院诊断:高血压?级

主诉:头痛2年，再发加重1月

当前医疗诊断和现病史:

诊断:1高血压?级，高危

2高血压肾病

3双下肢动脉粥样硬化

现病史:患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重，2014.9.14于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏头痛，高血压病2级，高危组”，服用拉西地平，硝苯地平缓释片。出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。

1

既往史(日期):

一般情况:良好，疾病史:呼吸系统症状:无，消化系统症状:无，泌尿系统症状:2014.9.14于宜都市第二人民医院查尿蛋白(+++)，24小时蛋白定量

示:2014.9.14于宜都市第二人民医院，血糖6.8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神经精神症状:无，生殖系统症状:无，传染病史:否认肝炎，结核或其他传染病史，其他:无特殊，预防接种史:按国家计划进行接种，手术史:否认手术史，外伤史:否认外伤史，验血史:无，过敏史:青霉素过敏。

家族史:

父亲:健在，其他:否认家族中有遗传性及传染性疾病;

患者所患疾病的病理生理及临床表现:

患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重。

Part 2 身体评估

生命体征(时间:16:38:14)体温:36.6? 脉搏:57次/分呼吸:20次/分血

压:138/86mmHg

以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打钩:

一般整体外观( ):

皮肤( ):

头颈部，包括眼、耳、鼻( ):

呼吸系统( ):

心血管系统( ):升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。神经系统( ):

2

内分泌系统():甘油三酯1.89mmol/L

泌尿系统():尿蛋白(+++)，24小时蛋白定量示:160mg/dl

腹部( ):

胃肠道( ):

淋巴系统( ):

肌肉、骨骼系统( ):

行为和精神( ):

Part , 心理社会特征

(1)婚姻状况: 已婚 (2)社交:良好

(3)家庭关系:良好 (4)宗教信仰:无

(5)心理状况:患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生和焦虑紧张，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。

Part 4 自理能力评估 (在相应括号内打钩)

ADL项目完全依赖需要极大帮助需要部分帮助完全独立 ( 1)修饰(洗脸、梳头 ( ) ( ) ( ) ( ? )

刷牙、刮脸)

( 2)洗澡 ( ) ( ) ( ) ( ? ) ( 3)进食 ( ) ( ) ( ) ( ? ) ( 4)如厕 ( ) ( ) ( ) ( ? ) ( 5)穿衣 ( ) ( ) ( ) ( ? ) ( 6)大便控制 ( ) ( ) ( ) ( ? ) ( 7)小便控制 ( ) ( ) ( ) ( ? ) ( 8)上下楼梯 ( ) ( ) ( ? ) ( ) ( 9)床椅转移 ( ) ( ) ( ) ( ? ) (10)平地行走 ( ) ( ) ( ) ( ? )

3

三、各项检查、检查结果及临床意义

1、升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。

长期血压升高导致。

2、尿蛋白(+++)，24小时蛋白定量示:160mg/dl

肾小球滤过功能降低，高血压肾病

3、甘油三酯1.89mmo

轻度的单纯甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂质含量过高导致的血液粘稠，在血管壁上沉积并堵塞血管，渐渐形成小斑块，即我们平时说的动脉粥样硬化 4、双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。

四、目前用药

药物剂量、剂型药物类别用药原因主要副作用注意事项 (商品名、药品名) 途径、次数和作用

硝苯地平控释片片剂 30mg 处方药，高血压引起血压明检低测肝功(拜新同) 口服 bid 降压，扩显降低能，注意压时

管药量，预防肠

根阻，避光保

存丹参川芎嗪注射20ml静滴处方药，头痛抗血小板，扩控制滴速，糖液(恤彤) qd 用于闭塞张冠状动脉尿病慎用，如

性脑血管有结晶，加热

疾病溶解后使用血栓通冻干粉针 0.9 静滴处方药，活血祛瘀，通尚不明确禁用脑溢血

qd 脉活络急性期，禁用

对酒精，人

参，三七过敏

4mg 口服强效和长降低外周血头痛、眩晕、用药前应检培哚普利(雅施qd 效的血管管阻力，心输疲乏嗜睡、恶测血压、血电达) 紧张素转出量和心率心、咳嗽解质血尿素

换酶抑制不变氮和血肌酐，

剂肾功能障碍

或白细胞缺

乏的患者在

最初3个月内

应每2周检查

白细胞计数