腹腔途径腹腔镜下肾癌根治术附247报告

ｋＰａ，各穿刺点置人相应的操作器械及观察镜。

在腰大肌与肾周筋膜间分离肾周筋膜的背侧面（图１Ａ），上至膈肌（图１Ｂ）、下至髂血管水平，钝性分离肾脏背侧肾门处Ｇｅｒｏｔａ筋膜，向腹侧牵开肾脏显露肾蒂。

游离肾脏动脉，远近端分别用钛夹夹闭（最好用Ｈｅｍ—ｌｏｃｋ）。

游离肾静脉（图１Ｃ），用Ｈａｍ－Ｌｏｃｋ夹闭。

推开腹膜返折（图１Ｄ），在Ｇｅｒｏ—ｔａ筋膜外彻底游离肾脏，在肾脏下极（图１Ｅ）腰大肌前面找到并游离输尿管至髂嵴水平，钛夹夹闭切断。

整块切除肾脏，将切除的肾脏放入标本袋中，经扩大的髂嵴处切口取出肾脏标本。

完善止血后，留置腹膜后引流管一根，逐层关闭切口。

２结果
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所有手术均顺利完成，无中转开放。

手术时间８０～１５０ｍｉｎ，平均１２０ｒａｉｎ。

术中出血量１００～３００ｍｌ，平均２００ｍｌ。

术后第ｌ天酌情下地活动，第ｚ天开始进食。

术后引流量１００－一３００ｍｌ，平均２００ｍｌ；术后３～５天拔引流管，术后肠功能恢复时间：经腹途经２～３天，后腹腔径路ｌ～２天。

术后住院时间７～９天，平均８天。

两种径路无明显差异。

术后病理报告均为透明细胞癌。

ＴＮＭ分期：ＴｌＮ。

Ｍ。

１８８例，Ｔ２Ｎ。

Ｍ。

５９例。

术后随访１～３６个月，平均随访１５个月，包括胸片、腹部Ｂ超、肝肾功能，患者一般状况良好，无术．后切口感染，无切口侧下腹部皮肤感觉过敏和胸腰腹部活动受限，未见肿瘤复发及转移。

Ｔｒｏｃａｒ孔无种植转移。

Ａ：游离肾背侧。

箭头所指①肾动脉②腰大肌｝Ｂ游离肾上极。

箭头所指①膈肌②腰大肌③肾上腺；Ｃ游离肾蒂，箭头所指为肾静脉；Ｄ游离肾腹侧，箭头所指为腹膜返折；Ｅ游离肾下极，箭头所指为肾下极
图１经腹膜后途径肾癌根治术手术示意图
３‘讨论
３．１腹腔镜手术与开放手术比较
开放性肾癌根治术一直以来是治疗早期肾癌的标准术式，而自１９９３年Ｋｅｒｂｌ等成功实施了首例腹腔镜下肾癌根治术后，这一情况得以改变，于是关于两中术式的比较与讨论成为一个热点，主要集中在两种术式病例的选择。

有人认为腹腔镜下肾癌根治术适用于体积较小的恶性肾肿瘤，肿瘤直径最好＜５ｅｒａ，而Ｇｉｌｌ等ｕ’主张对于Ｔ。

Ｎ。

Ｍ。

或Ｔ：Ｎ。

Ｍ。

的肾癌患者均可采用腹腔镜手术。

Ｅｄｗａｒｄ等ｏ’从２００２～２００６年间选取１４１例肾癌患者（Ｔ。

Ｎ。

Ｍ。

９８例，Ｔ。

Ｎ。

Ｍ。

４３例）均采用腹腔镜手术并作对照，发现随着肿瘤体积的增大，术中出血量、手术时间及手术切口大小均明显高于体积小者，而且转为开放手术的概率及术中并发症的发生率也有明显增加，但术后并发症的发生率及住院时间无明显差异，因此认为对于Ｔ：期肾癌也能有效地运用腹腔镜手术。

另外在病例选择上，体型肥胖者一直被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证，但Ａｂｒｅｕ等∞１报道了１例肿瘤直径为１２ｃｍ超级肥胖肾癌患者（ＢＭＩ７７ｋｇ／ｍ２）成功实施腹腔镜下肾癌切除术。

因此ｗｉｌｌｅ等“３指出腹腔镜手术主要受术者的经验以及自信心的影响，作者比较早期的腹腔镜手术与现已开展的腹腔镜手术，更是判断在Ｔ。

期肾癌治疗上，也会逐渐应用腹腔镜技术。

这些均说明随着腹腔镜技术的发展及普及，以及术者经验的增加，腹腔镜技术已逐渐拓宽了其适应证。

已有的许多对照研究也证明腹腔镜手术的优势。

Ｓｈｕｆｏｒｄ等０３比较开放手术与腹腔镜手术，发现两组在并发症发生率、ＡＳＡ评分、术前平均血细胞比容及术中失血量并无明显差异，但腹腔镜组患者的平均住院时间明显缩短，因此提出腹腔镜手术相比开放手术更有优势；至于肿瘤的控制结果来看，Ｓａｉｋａ等㈣比较了开放手术与腹腔镜下肾癌根治术的疗效，５年存活率差异无统计学意义，认为腹腔镜手术为肾癌首选治疗方法。

我们同开放手术对比凹’８１，开放组平均手术时间１２０ｒａｉｎ、术中出血量５００ｍｌ、术后肠功能恢复时间３－－－４天、术后开始下床活动时间第３天、术后住院１２天。

开放组还出现术后切口感染２例，１４例出现切口侧下腹部皮肤感觉过敏（疼痛、烧灼感、刺痛），２～３个月恢复。

开放组均有患侧胸腰腹部活动受限。

因此腹腔镜组明显优于开放组，根据我们的经验及已有的资料，对于早期肾癌我们首选腹腔镜技术。

３．２经腹膜后途径与经腹途径肾癌根治术
腹腔镜下’肾癌根治术主要有经腹途径和经腹膜后途径两种术式，经腹途径与腹膜后途径相比主要有空间大、解剖标志明显、可进行腹腔器官探查
等优点，主要缺点主要是有损伤腹腔脏器的风险。