循证医学-证据评价的基本原则和方法-研

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4第四章-证据评价及应用的基本原则与方法1803

4第四章-证据评价及应用的基本原则与方法1803

证据不一定都是真实的…


证据不一定都是重要的…
证据不一定都是适用的…

患者,男性,75岁,既往有高血压史,无2型糖尿
病、高脂血症病史。

最近有一次短暂性脑缺血性(TIA),诊断为严重
颈动脉狭窄,进行了颈动脉内膜切除术。

就诊时,他带来了一份从网略上下载的文章,描
述了应用他汀类药物对预防脑卒中的好处。
五、证据评价的步骤-明确证据的类型

要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么?这可通
过阅读文章的摘要,必要时文章正文的前言以确定研究的
目的。

一般来说,原始研究回答的主要临床问题有四类:病因、 诊断、治疗和预后。

不同的临床问题其研究设计方案是不同的。 不同的研究设计其产生证据级别是不同的。
来 法律、法 源 规、报告
关注宏观 特 层面,侧重国 点 计民生,解决 复杂重大问题
二、证据的分级

20世纪60年代,Campbell和Stanley首次提出研究 证据的分级思想,并引入内部真实性和外部真实
性的概念;

1979年,加拿大定期体检特别工作组(Canadian
Task Force on the Periodic Health Examination)首次对
结局因素是什么?

结局因素是什么? 是否所有相关的结局因素均被考虑到? 如何测量这些结局因素? 是否存在测量误差? 被遗漏的结局因素是否重要? 测量的误差是否使结果产生明显的偏倚?
该研究中是否可能存在偏倚?

有无选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚?
在实验性研究,病例如何分组?
在队列研究,有多少完成随访?

循证医学:预后证据的循证评价

循证医学:预后证据的循证评价

2.预后研究证据评价的意义
① 了解某种疾病的发展趋势和后果危害性,帮助临 床医生作出科学的治疗决策
② 研究影响疾病预后的各种因素,通过改变预后因 素改变预后,有助于改善并干预疾病的结局
③ 通过预后研究正确评价治疗措施的效果
3. 预后研究的常用指标
① 疾病预后研究常用方法:最佳设计方案是队列研究
Cohort study
I:手术治疗: operable C:中老年患者: old patients O:复发时间,生存期:survival
2. 证据的检索
临床循证时数据资源的选择原则
➢ 据单位订阅情况,依次选择 Summaries、Synoposes、Sytheses 和Studies
➢ 一旦在某一步解决问题,无需继续 搜索下一级别的数据库
的疾病
➢ 生存率(中位生存时间,生存曲线等): 适用于病程长 、病情重、致死性强的疾病的远期疗效观察
应用预后指标的注意问题
首先要根据疾病 的特点选认 标准的指标
要特别注意率所 反应的信息
内容
一、概述 1. 相关概念 2. 预后研究证据评价的意义 3. 评价疾病预后的指标 二、预后性研究证据的循证步骤 1. 问题的提出(PICO式问题) 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
二、预后性研究证据的循证步骤
1. 问题的提出(PICO式问题) 2. 证据的检索 3. 证据的评价 4. 证据的应用
38岁年轻男性患者,按照TNM分期T3N1M0,属 ⅢB期,并没有合并其他全身疾病
1.问题的提出(PICO式问题)
P:结肠腺癌年轻患者:Young patients with colon cancer
某种原因未能观察得到患者的明确结局(即终点事件),故不知道该患者的确切生存时间,它提供的生 存时间信息不完全,包括失访、死于其他疾病、观察到截止日尚存活)】

循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用

循证医学-循证医学疾病治疗证据的循证评价与应用
n 应用最佳治疗措施是为了使受治疗地患者 获得最佳治疗地效果,但接受相同治疗地 每个患者不一定会产生同样地结果。
n 要关注患者地具体状况,且在收集证据时 除了主要地证据结果外,还应注意收集证 据地其它信息。
(三)关注文献地质量
n 在研究证据地选择上,以RCT地系统综 述或者meta分析与设计良好地RCT结 果作为主要优质地证据。
* 颈内动脉内膜剥离术是否可降低缺血 性脑梗死与暂时性脑缺血发作地发生 率?
* 小剂量丙种球蛋白治疗重症特发性血 小板减少性紫癜是否会增加脑血栓发 生率?
* α-干扰素联合拉米夫定治疗儿童乙肝地 效果是否优于干扰素独立作用效果?
* …………
三,按照PICO地原则提出并构建 循证临床问题
n P - 患病地群 (population/problem) n I - 干预 (intervention/exposure) n C - 干预措施 (parison/control)
n 英循证医学杂志(JEBM)发表地有关附 有专家点评地原始治疗文献地详细摘要 (Synopses)
n 它们对治疗性证据进行了严格地质量评价 ,并根据不同地应用价值向临床医生作循 证医学治疗实践地推荐。尽管是单个研究 地证据,却有重要地参考价值。是临床医 生在有限地时间内寻求最佳证据地有利途 径。
n NNT是由特定时间研究结果所得,因此, 只有在同一时间内检测时,比较才有效。
n 如果NNT地获得与随访时间有关,在比 较不同观察时间治疗措施地NNT时需 要对时间进行调整。
Ø 对照组事件发生率与试验组事件发生率 之间地绝对差值,该值越大,说明治疗产 生地临床效果越大。该指标较RRR更能 真实反映疗效大小。
公式: 例如,上例经计算地ARR为:

循证医学评价证据的三个原则

循证医学评价证据的三个原则

循证医学评价证据的三个原则循证医学,听起来有点拗口,但实际上,它的核心就是“看证据说话”。

说到这儿,很多人可能会觉得,证据评估难道不是专家的事儿吗?其实,我们每个人都能从中受益,了解这些原则,让我们在健康选择上更有底气。

那咱们就来聊聊,循证医学里,证据评价的三个基本原则吧!1. 证据的质量1.1 研究设计的层次先来说说第一个原则——证据的质量。

简单来说,就是研究是怎么做的。

如果研究设计像个拿个破锅炒菜的厨师,那结果自然也不见得靠谱。

我们说的研究设计,像是随机对照试验、队列研究、病例对照研究等等,这些研究设计就像是做菜用的好锅好刀,做得越精细,结果就越可信。

举个例子,随机对照试验就像是精心调制的菜肴,经过严格的程序和控制,结果一般都比较可靠。

而如果是某个小组的观察研究,那就有点像随意放盐的菜,结果可能因为某些细节处理不当而不太准确。

简单说,就是研究设计越严谨,结果的可信度也越高。

1.2 数据来源的可信度其次,就是数据的来源问题。

如果数据是从靠谱的地方来的,那自然让人放心。

就像你去市场买菜,选择有信誉的摊位,不容易买到过期的菜一样。

如果数据来源不明或者研究者有利益冲突,那这些数据就像是掺了水的牛奶,虽然看起来像牛奶,但实际效果就打了折扣。

2. 研究结果的可靠性2.1 效果的大小接下来,咱们聊聊研究结果的可靠性。

这部分就像你吃到的菜的味道——效果的大小非常重要。

你可能听说过“有效性”和“显著性”这两个词。

简单来说,有效性就是这道菜的味道是不是能让你满意;显著性则是菜的味道有没有特别突出,让你一尝就知道这是好菜。

研究结果的效果越大,说明它对我们有用的可能性就越高。

2.2 结果的稳定性研究结果的稳定性也非常关键。

举个例子,如果你做了十几次实验,每次结果都差不多,那这个研究结果的稳定性就很高。

反之,如果结果总是起伏不定,那就让人觉得不太靠谱。

这就像是做菜时调料的比例,如果每次都差不多,菜的味道就稳定;但如果每次都加不同的调料,那味道肯定是千变万化的。

循证医学和基本原则

循证医学和基本原则
33
循证医学的提出与发展
1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表。 1972年Cochrane:应用随机对照试验(RCT)的证据之所
以重要,是它比任何证据更为可靠。 1976年Glass:Meta-analysis (MA,汇总分析,荟萃分
析)。 1987年Cochrane:RCT系统评价 (systemic review, SR)。 1992年Sackett: 正式提出循证医学的概念。
回应:英国卫生部与WHO联手,以产科为试
点,开始收集和总结。
13
随机对照试验(Randomized Controlled Trial,
RCT):也称对照临床试验(controlled clinical trial CCT),即将研究对象按随 机化的方法分为试验组与对照组,然 后,试验组给予治疗措施,对照组不 给予该治疗措施,而给予安慰剂 (placebo),前瞻性观察两组转归结 局的差别。
循证医学的核心思想:在医疗决策中必须 将 1)最佳临床证据、2)个人经验、3) 患者的实际状况和意愿三者完美结合起来。
4
Part One : Introduction of EBM Part Two : Basic Concepts Part Three: Literature Retrieval of EBM Part Four: Systematic Review and Meta- analysis
31
循证医学国外应用简况
2 临床实践
丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声 波检查的规定,节约了大量人力、物力和财力。
印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价 标准。
加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗 费用,裁减医护人员的计划。

循证医学复习重点

循证医学复习重点

循证医学第一章1.循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)就是指所有医疗卫生得决策都应当依据当前最佳得、可获得得研究证据。

P12.学习与实践循证医学对临床医务工作者提出得要求,具体体现在三个方面:①临床医生通过多年得临床实践熟悉并掌握临床专业技能,提高对疾病得判断能力并通过实践积累诊疗经验;②现代得临床医生应掌握如何鉴定与评估临床研究技能。

毕竟个人得临床经验往往就是有限得,且不够全面;③临床医生应从患者得实际需求出发,结合具体患者得情况恰当地应用现有得研究证据,采用利大于弊得治疗措施。

P23.EBM得研究主要包括两个方面:①证据产出得研究;②传播与使用证据。

同时,这两方面得研究又有赖于方法学得研究。

P34.中医药学属于传统医学范畴,在西方国家被称之为补充与替代医学(plementary and alternative medicine, CAM)。

P55.(熟悉了解)循证医学方法在中医药应用得现状 P5:1传统得临床评价多为经验总结,缺乏严格设计得前瞻性对照试验研究,使得好得治疗方法得不到广泛得推广应用。

2、询证医学在中医理论得指导下对中医辩证与治疗在临床得应用加以验证,以确证其有效性与安全性。

6.实践循证医学得中医药可能面对得挑战包括:①中医师与研究人员得观念更新与转变,能够接受新得科学评价方法;②其次,需要对中医药从业人员与临床研究人员进行方法学得培训与教育;③培养循证实践得技能(提出正确得问题、查找文献与鉴定研究得能力、严格评价得技能、研究综合得能力、解释与使用证据得能力);④此外,需要对现有研究方法学进行改进或创新,确定中医药临床研究得优先领域。

P7第二章1.描述性研究(descriptive study):就是利用已有得或专门调查得资料,按不同地区、时间或人群特征分类,将健康人群或患病人群得分布情况真实地展现出来得一类研究方法。

P102.现况研究(survey):指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、特定范围人群中得有关变量(因素)、疾病或健康状况得资料,以描述目前疾病或健康状况得分布及某因素与疾病或健康得关联。

循证医学-证据评价的基本原则和方法

循证医学-证据评价的基本原则和方法

对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据,进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。
包括:随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。
3
2
1
按研究方法分类
定义:采用随机的方法,将符合要求的研究对象(病人)随机分配到试验组或对照组,然后接受相应的试验措施,在一致的条件或环境下,同步进行研究和观察试验效应,并用客观的效应指标,测量试验结果,评价试验设计。 用途:主要用于临床治疗性或预防性研究,用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较,是否可以提高治疗和预防疾病的效果,或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。
A
B
B
A
对象1
对象2
洗脱期
观察性研究,研究者对暴露因素不能进行控制,分组自然形成,并有同期对照,是群体研究中的常用方法。
01
也叫前瞻性研究,以未患所研究疾病的人群为研究对象,根据其是否暴露于某研究因素或暴露程度进行分组,然后追踪观察一段时间后比较两组的疾病效应T,但可行性好,是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。
适用于病因学研究、防治研究、预后研究。
通过比较两组可疑因素的暴露情况,可以判断该因素与疾病(或特征)之间是否却是存在联系,联系的性质以及联系强度。
病例-对照研究原始研究证据
在病例-对照研究基础上进行改进的研究方法。
巢式病例-对照研究,病例-队列研究,病例-病例对照研究、自身交叉对照研究、病例-双亲对照研究、病例-亲属对照研究以及单病例研究。

循证医学复习重点

循证医学复习重点

循证医学第一章1.循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)是指所有医疗卫生的决策都应当依据当前最佳的、可获得的研究证据。

P12.学习和实践循证医学对临床医务工作者提出的要求,具体体现在三个方面:①临床医生通过多年的临床实践熟悉并掌握临床专业技能,提高对疾病的判断能力并通过实践积累诊疗经验;②现代的临床医生应掌握如何鉴定和评估临床研究技能。

毕竟个人的临床经验往往是有限的,且不够全面;③临床医生应从患者的实际需求出发,结合具体患者的情况恰当地应用现有的研究证据,采用利大于弊的治疗措施。

P23.EBM的研究主要包括两个方面:①证据产出的研究;②传播和使用证据。

同时,这两方面的研究又有赖于方法学的研究。

P34.中医药学属于传统医学范畴,在西方国家被称之为补充与替代医学(complementary and alternative medicine, CAM)。

P55.(熟悉了解)循证医学方法在中医药应用的现状 P5:1传统的临床评价多为经验总结,缺乏严格设计的前瞻性对照试验研究,使得好的治疗方法得不到广泛的推广应用。

2.询证医学在中医理论的指导下对中医辩证和治疗在临床的应用加以验证,以确证其有效性和安全性。

6.实践循证医学的中医药可能面对的挑战包括:①中医师和研究人员的观念更新和转变,能够接受新的科学评价方法;②其次,需要对中医药从业人员和临床研究人员进行方法学的培训与教育;③培养循证实践的技能(提出正确的问题、查找文献与鉴定研究的能力、严格评价的技能、研究综合的能力、解释与使用证据的能力);④此外,需要对现有研究方法学进行改进或创新,确定中医药临床研究的优先领域。

P7第二章1.描述性研究(descriptive study):是利用已有的或专门调查的资料,按不同地区、时间或人群特征分类,将健康人群或患病人群的分布情况真实地展现出来的一类研究方法。

P102.现况研究(survey):指通过普查或抽样调查等方法收集特定时点或时期内、特定范围人群中的有关变量(因素)、疾病或健康状况的资料,以描述目前疾病或健康状况的分布及某因素与疾病或健康的关联。

循证医学-循证医学证据评价的基本原则与方法

循证医学-循证医学证据评价的基本原则与方法

• (三)适用性 • 定义: • 证据地适用性(applicability)即
外部真实性(external validity),是指研究结果在目地群 以及日常临床实践能够重复再现地 程度,或者研究过程及其预后与临床 实践日常模式间地相似程度。
– 影响因素:
– 研究群与其它群地特征差异,研究对象类 型以及社会环境与经济等因素,增加研究 对象地代表性可以适当提高外部真实性。
– 评价要点:
– 着重关注证据所涉及研究对象地代表性 及其与拟应用对象在口社会学特征与临 床特征上地相似性,拟应用对象所处环 境是否与产生证据地环境相匹配,包括 力,技术与设备条件等方面。
第三节 证据评价地具体内容与
基本步骤
一,证据评价地具体内容
• (一)研究目地 • (二)研究设计 • (三)研究对象 • (四)观察或测量
强度 – 1992年AHCPR证据分级及推荐强度 – 1996年NEEBGDP证据分级
• 2001年SIGN证据分级与推荐强度 • 2001年牛津证据分级与推荐强度 • 2001年美纽约州立大学医学心提出地证
据金字塔 • 2004年GRADE证据分级与推荐强度等
• (二)牛津证据分级及推荐强度

• ③若该研究证据是真实可靠地,是否 有可能改变现有地医疗实践方式。
• (三)确定研究证据地类型 • 表4-2 研究内容与研究设计类型(方案)
• (四)合理选择评价工具 • 1.原始研究地评价工具 • 随机对照试验地报告质量评价工具有
CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials,CONSORT);
循证医学
第四章 证据评价地基本
原则与方法

循证医学知识点整理

循证医学知识点整理

《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学(Evidence-based medicine,EBM)即遵循证据的医学,是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,结合医生个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。

循证医学是遵循证据的医学实践过程。

1.核心思想:医务人员在所有的临床医疗实践中,都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息,使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。

2.基本原则:1)证据必须分级以指导临床决策2)仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点:①证据及其质量是实践循证医学的决策证据:科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学?①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。

3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型(类别)1.提供证据:从事此方面工作的人员为“证据提供者”。

包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。

2.应用证据:从事此方面工作的人员为“证据应用者”。

包括:从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。

六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题,包括:临床表现-任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现;病因-任何确定疾病的原因鉴别诊断-精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后-可能产生的临床过程和并发症治疗-选择、费用预防-确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献,全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价,找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。

循证医学

循证医学

循证医学第一章总论1.产生:疾病谱的改变;医疗资源有限且分布不均;医疗模式的转变;临床流行病学等方法发展和信息技术实用化(1992年,在JAMA上发表了标志循证医学正式诞生的宣言文章——《循证医学:医学实践教学新模式》)2.循证医学:慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。

是将最后的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合,并在特定条件下得以执行的实用性科学。

(核心思想:医疗决策应尽量以客观证据为依据;目的:解决临床问题)3.循证医学的特点:(1)决策的三要素:证据、资源和终端用户价值意愿1)“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据(高质量证据的共同特征:科学和真实、系统和量化、动态和更新、共享和实用、分类和分级、肯定否定和不确定);2)临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础;3)充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的独特优势。

(2)遵循四个原则:1)基于问题的研究:按PICOS原则将问题拆分:P(population)——关注什么样的人群/患者,I(intervention)——采取什么样的干预措施,C(compare)——对照措施是什么,O(outcomes)——结局指标有哪些,S(study)——纳入哪些研究设计2)遵循证据的决策3)关注实践的结果4)后效评价、止于至善4.实践循证医学的基本步骤(5步):(1)提出明确的临床问题(2)检索当前最佳研究证据(3)严格评价,找出最佳证据(4)应用最佳证据,指导临床实践(5)后效评价循证实践的结果第二章怎样在临床实践中发现和提出问题1.临床问题的来源:病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防。

2.问题的种类:背景问题(一般性,基本现象描述):关于疾病的一般知识问题,可涉及人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等。

前景问题(特定性,侧重于比较、权衡、决策):关于处理、治疗患者的专业知识问题,也涉及与治疗有关的患者的社会因素等。

循证医学知识重点

循证医学知识重点

1.何为真实性?评价诊断真实性的指标有哪些?真实性又称准确度和效度。

真实性反映诊断试验实际测量结果与真值之间的符合程度,即反映客观事物的正确程度,这是诊断试验研究与评价的主要内容。

评价真实性的指标:(1)灵敏度与特异度(2)预测值(3)似然比(4)符合率与约登指数(5)ROC曲线下的面积2.简述Meta分析与传统文献的区别(1)传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献,无权重定性而非定量(2)Meta分析的功能:定量综合;对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法;通过对同一主题多个小样本研究结果的综合,提高原结果的统计效能,解决研究结果的不一致性,改善效应估计值;回答原各研究未提出的问题。

3.何谓预后因素?影响疾病预后的因素有哪些?预后:指疾病发生后,对将来发展为各种不同后果的预测或估计预后因素:凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素影响因素:(1)早期诊断,及时治疗(2)患者病情(3)社会病情(4)社会经济地位家庭因素(5)疾病本身的特点(6)患者身体素质(7)医疗条件4.简述Meta分析的步骤(1)提出问题及立题(2)检索所有相关的研究文献(3)筛选出符合纳入标准的所有相关研究并注意进行严格评价(4)收集与提取必要的数据信息(5)制定综合定量分析与内容的框架图(6)绘制森林图(7)异质性检验(8)合并效应量的估计及统计推断(9)敏感性分析(10)总结报告5.循证医学实践遵循的原则四原则:(1)基于问题的研究(2)遵循最好的证据决策(3)关注实践的效果(4)后效评价,止于至善6.简述循证医学的概念及实施循证医学的基本步骤循证医学是有意识地,明确地,审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。

强调医生对病人的诊断和治疗根据:当前可得的最好的临床证据,结合自己的临床技能和经验,尊重病人的选择和意愿。

实施循证医学的基本步骤:(1)确定临床实践中的问题(2)检索有关医学文献(3)严格评价文献(4)应用最佳证据,指导临床决策(50评估1-4项的效果和效率,不断改进7.简述传统综述的含义及特点传统文献综述的定义:综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资料,经过分析研究,选取有关情报信息,进行归纳整理,作出综合性描述。

循证医学完整版(1)

循证医学完整版(1)

章节测试11 简述循证医学与临床流行病学的关系。

循证医学的诞生和临床流行病学有直接的关系。

循证医学产生的方法学背景和流行病医学发展的背景密不可分。

流行病学是关于传染病流行的学问,研究其流行及其病因然后进行预防。

上世纪传染病得到控制后,基于传统流行病学科学研究的概念,随机对照试验诞生用于评估干预措施的效果,前瞻性队列研究开始用于研究病因及预防。

现代流行病学在应对慢性病中诞生,是一种定量地研究疾病、健康和医疗卫生服务问题一般规律的方法论。

当它作为研究临床问题的研究方法时,即临床流行病学。

临床流行病学是研究临床实践问题的方法论,其结果可以反过来影响医学实践。

我们需要应用临床应用性研究进行医学实践,依据证据进行实践就是循证医学最核心的思想。

2 试述初筛临床研究证据的真实性和相关性的方法。

以下列指标作为参照,对研究证据的真实性做出初步的判断:该研究证据是否来自经同行评审杂志、产生证据的机构是否与自己所在的机构相似、该证据是否由某个组织所倡议且其研究设计或结果是否因此受影响等。

以下列指标作为参照,对研究证据的相关性作出初步的判断:1.若该研究证据提供的信息是真实的,是否为自己的患者所关心的问题及其健康有无直接影响;2.该研究证据是否为临床实践中常见问题,其涉及的干预措施或实验方法在自己所在机构是否可行;3.若该研究证据提供的信息是真实的,是否将改变现有的医疗实践。

3 简述最佳证据的特性。

真实性、重要性、实用性、物美价廉。

4 请简述对循证医学中证据的理解。

证据,和依据一起作为循证医学的核心,是学习循证医学和进行循证实践必不可少的。

要了解证据,必须了解与决策有关的证据属性:1.相关性,证据必须与临床医学应用具有相关性;2.研究结果的可信性,随机对照试验的质量最高,可作为其他条件相同时的最优选择;3.可接受性,在临床实践中我们需要考虑研究结果对病人的重要性及其效果的大小;4.适用性,即我们的决策场景和研究场景的相似程度;5.我们在判断证据的属性时,并不会得出绝对的结论,这也决定了证据的不确定性。

循证医学

循证医学

循证医学(evidence based medicine)指的是临床医生面对着具体的病人,在收集病史、体检、以及必要的实验和有关检查资料的基础上,应用自己的理论知识与临床技能,分析与找出病人的主要临床问题,并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果,取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策,在病人的配合下付诸实施,最后分析与评价效果。

PICO模式在构建一个具体的临床问题时,可采用国际上常用的PICO格式。

P指特定的患病的人群 (population/participants); I指干预 (intervention/exposure); C指对照组或另一种可用于比较的干预措施 (comparator/control); O为结局 (outcome)。

每个临床问题均应由PICO四部分构成。

1. 系统评价是一种全新的文献综合方法,指针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后),系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究,采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法,筛选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成(荟萃分析,Meta-analysis),得出可靠的综合结论。

2.敏感性分析(sensitivity analysis)指改变某些影响结果的重要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访情况、统计方法(固定效应或随机效应模型)和效应量的选择(比值比或相对危险度)等,以观察同质性和合成结果是否发生变化,从而判断结果的稳定性和强度。

3.同质性检验(homogeneity test)指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。

如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义,应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。

确定各研究结果是否同质有两种方法:一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度,如果可信区间差异太大、重叠程度小,则表示可能存在统计学异质性。

另一种方法是进行同质性检验,如果同质性检验显示P≤0.1,则表示有统计学异质性。

循证医学-五年制-5-证据的评价-2012

循证医学-五年制-5-证据的评价-2012
研究结果的重要性
干预措施的效应如何 效应值的精确性如何
研究结果的适用性
你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大 该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何
你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
四、评价预后研究证据的基本原则
研究结果的真实性



循证医学
证据的评价
教师 孙奕
二、确定研究证据的类型
原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题 病因:评价某种因素是否与疾病的发生 有关 诊断:评价某一诊断试验的真实性和可 靠性?或评价某一试验在应用于人群时检 测临床前期病例的准确性 治疗:评价某种治疗方法如药物、外科 手术,或其他干预措施的效果 预后:确定疾病的结局 随机、双盲、安慰剂对照 试验 队列研究 常用设计方案 队列研究或病例—对照研 究 断面研究(将新的试验与金 标准进行比较)
循证医学
如何评价临床研究证据
公共卫生学院 孙奕
主要内容
概念 评价临床研究证据的重要性
如何评价临床研究证据
各类研究证据的评价原则
循证医学
证据的评价
教师
孙奕
例:
例: 47岁 绝经期妇女 医生建议采用雌激素替代治疗 文献资料: 理由:绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险 反对的理由:使用雌激素替代治疗会 – 增加乳腺癌的发病风险 – 雌激素增加心血管病的死亡率
根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你 的治疗方案并对患者有益
– 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 – 你的患者是否愿意进行该诊断试验检查

循证医学-证据评价的基本原则与方法-研

循证医学-证据评价的基本原则与方法-研

相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的,是否为你的患者所 关心的问题?对患者的健康有无直接的影响? 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例 如,如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法,脑卒中患者 偏瘫肢体的肌电图有明显改善,并未涉及肌力和活动能力; 但对于患者、医生来说,可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢 体的肌力是否改善、能否活动,因此该研究提供的信息并不 是你的患者所关心的问题。
举例

原文题目:《肝炎灵联合丹参注射液治疗慢性乙型肝炎60例》,慢性 乙型肝炎病人随机分为两组,治疗组60例,接受肝炎灵与丹参注射液 联合治疗,对照组44例,接受肌苷、维生素C的治疗,两组在性别、 年龄、病程、病情等方面均无显著性差异。比较两组肝功能指标恢复 正常率,得出结论:两药联合应用治疗慢性乙型肝炎有良好的协同作

分析:根据常识,动物的进食量对体重的增长具有重要作用,如 果不同组小鼠进食量不同,即使分析出各组小鼠体重增加量不同, 仍不能说明单是酒精的作用。 应在实验设计时,结合专业知识,考虑重要的非实验因素对 实验结果可能带来的影响,以免因考虑不周,到实验结束时无法 弥补而导致整个实验的失败。本资料在实验设计时,应考虑小鼠 进食量不同对体重增加量可能带来的影响,在实验时记录小鼠每 天的进食量,这样可通过协方差分析,消除各组小鼠进食量不同 所造成的影响,从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加 量的影响。
用。
从文中可以看出,原作者的目的是想通过两药合用看是否能增加 单用药的疗效,但对照组却选择了不相干的肌苷和维生素治疗。即使 通过分析治疗组比对照组疗效好,也不能得出两药合用比单用其中一 种药疗效好的结论,因为原作者对对照组的处理与实验设计的目的不 符,并没有用单用肝炎灵作为对照。结论仅是作者的主观臆断,是没 有说服力的。

循证医学_证据评价的基本原则和方法

循证医学_证据评价的基本原则和方法

二次研究证据(Secondary research evidence)
尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究 证据,进行严格评价、整合处理、分析总结所得 出的综合结论,是对多个原始研究证据再加工后 得到的更高层次的证据。
主要包括:系统评价、临床实践指南、临床 决策分析、临床证据手册、卫生技术评估报告及 卫生经济学研究等。
随机对照试验(Randomized Controlled Trials, RCT)原始研究证据
(1)定义:采用随机的方法,将符合要求的研究对 象(病人)随机分配到试验组或对照组,然后接受 相应的试验措施,在一致的条件或环境下,同步进 行研究和观察试验效应,并用客观的效应指标,测 量试验结果,评价试验设计。
在一组受试对象中按前后两个阶段分别应用后, 观察其干预效果。
A
B
洗脱期
适用于慢性病的治疗性研究,比较两种不 同治疗方案的效果等。
病例-对照研究原始研究证据
也叫回顾性研究,通过比较病例组和对照组在 过去对某些可疑因素的暴露情况,进而判断该暴露 因素与疾病(或特征)联系的流行病学方法。
通过比较两组可疑因素的暴露情况,可以判断 该因素与疾病(或特征)之间是否却是存在联系, 联系的性质以及联系强度。
经济学特性和社会学特性进行系统全面的评价,为各层次的决策者 提供合理选择卫生技术的证据。
卫生经济学研究 是应用经济学原理和分析方法来解决卫
生事业中的问题,希望用最小的投入得到最大产出的分支学科。
临床研究证据的分级
临床研究证据的分级
临床研究证据的分级
临床研究证据的分级
第二节 证据评价的意义和基本要素
一、证据评价的意义
减少查找证据的时间,提高工作效率 提供可靠依据,提高医疗质量

循证医学-循证医学卫生经济学证据的循证评价与应用

循证医学-循证医学卫生经济学证据的循证评价与应用

循证医学第十六章临床经济学评价证据的循证评价与应用主要内容•临床经济学评价概述•临床经济学评价的基本要素•临床经济学评价的类型•临床经济学评价方案及其流程•临床经济学评价研究证据的评价原则•临床经济学评价研究证据的临床应用一、临床经济学评价概述•卫生经济学(health economics)•是经济学领域的一个分支科学,是一门研究卫生保健中的经济规律及其应用的学科。

•它运用经济学的基本原理和方法研究有限的资源如何向卫生行业分配,以及卫生行业内的资源如何优化配置的学科。

•临床经济学评价(health economics evaluation)•是临床经济学研究的主要内容之一。

•从资源的投放(成本)和效果两个方面,对不同选择方案进行比较分析的方法。

它的基本内容是确认、衡量、比较待评价候选方案的成本和收获。

二、临床经济学评价的基本要素有2类基本要素:)成本(cost)直接成本指直接提供卫生医疗服务过程中所花费的成本。

包括:•直接医疗成本:•指卫生服务过程中用于治疗、预防、保健的成本。

如住院费、药费、诊疗费。

•直接非医疗成本:•指患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的成本,如患者的伙食、交通、住宿、家庭看护。

直接非医疗成本因条件差异大,难以准确计算。

间接成本•又称生产力成本,是指因疾病、伤残或死亡所导致的患者和其家庭的劳动时间及生产率的损失。

如因病损失的工资。

隐性成本•指因疾病或实施预防、诊断等医疗服务所引起的疼痛、忧虑、紧张等给患者和家属带来生理上和精神上的痛苦、不适和对生存质量的影响。

这部分成本是难以估计的成本。

)健康产出效果•指因为疾病防治所带来的的各种卫生方面的直接结果指标的变化,如发病率或死亡率的降低、治愈率的提高以及人群期望寿命的延长。

•效果指标可分为中间指标和终点指标两大类。

前者如血压、血糖,后者如心肌梗死、死亡。

应尽量采用终点指标。

效益是用货币单位对健康产出的量化测量。

分为:•直接效益•指实行某项卫生计划方案之后所节省的卫生资源。

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研究因素是什么?

研究因素是什么? 如何测量这些研究因素? 这些测量方法是否有误?

如果有误,是否会对结果造成明显的偏倚?
结局因素是什么?

结局因素是什么? 是否所有相关的结局因素均被考虑到?
如何测量这些结局因素?
是否存在测量误差? 被遗漏的结局因素是否重要?
测量的误差是否使结果产生明显的偏倚?

分析:根据常识,动物的进食量对体重的增长具有重要作用,如 果不同组小鼠进食量不同,即使分析出各组小鼠体重增加量不同, 仍不能说明单是酒精的作用。 应在实验设计时,结合专业知识,考虑重要的非实验因素对 实验结果可能带来的影响,以免因考虑不周,到实验结束时无法 弥补而导致整个实验的失败。本资料在实验设计时,应考虑小鼠 进食量不同对体重增加量可能带来的影响,在实验时记录小鼠每 天的进食量,这样可通过协方差分析,消除各组小鼠进食量不同 所造成的影响,从而更清楚地表现不同浓度酒精对小鼠体重增加 量的影响。

分析:此实验涉及两个因素,即“激素用与否”和“补骨1号用与 否”,如果这两个因素不是互相独立的,存在着交互作用,则第三 组的效应就包括激素的效应,补骨1号的效应,以及它们共同作用的 效应,本实验只安排了激素组,并没有安排单用补骨 1号组,因而在 实际分析时就不能将两因素之间可能存在的交互作用的效应反映出 来,而有可能将其交互作用的效应归结为单用补骨 1号的效应。 应再安排一组单用补骨1号组,这样就有四个组,为两个因 素各有两个水平的四种组合,这样的设计类型为两因素析因设计, 不仅可以分析出各因素单独的效应,而且可以分析出因素之间可能 存在的交互作用的效应大小。
举例

原文题目:《小剂量干扰素加三氮唑核苷治疗流行性 乙型脑炎99例分析》,有人在一般治疗的基础上加用小剂 量干扰素及三氮唑核苷治疗流行性乙型脑炎99例,采用同 期的、接受一般治疗的73例该病患者作为对照。治疗组中 轻型29例,普通型40例,重型22例,极重型8例;对照组 73例,轻型18例,普通型32例,重型17例,极重型6例。 两组病人均采用传统降温、镇静、降颅内压、肾上腺皮质 激素及抗生素预防感染等对症治疗。在此基础上治疗组选 择发病在5天以内的病人,加用干扰素和三氮唑核苷静滴, 疗程5-7天。两组比较疗效差别具有显著性意义,结论是 在一般治疗的基础上加用小剂量干扰素及三氮唑核苷治疗 流行性乙型脑炎的疗效优于一般治疗的疗效。


病例系列报告(临床分析) : 报告经验,不解答问题或验证假说…… 横断面研究 :确定某个健康问题的强度…… 队列研究和病例-对照研究 :因果关系的推断…… 随机对照试验 :判断某干预因素(如治疗)的效果……
该研究所演绎的总体人群是什么?

样本结构是什么? 样本结构能否准确代表该研究的总体人群? 用什么方法抽样? 是否存在抽样偏倚? 如果有偏倚,它是否危害到研究结果的外部有效性?
举例

原文题目:《糖尿病患者血清肌酸激酶变化的意义》,随机选择住院 的非胰岛素依赖型糖尿病患者110例,根据临床常规检查分为:(1)血 管病变组(Ⅰ组),(2)无血管病变组(Ⅱ组),(3) Ⅰ组中血糖控 制良好者(Ⅲ组),(4) Ⅱ组中血糖控制良好者(Ⅳ组)。测定各组 糖尿病患者血清肌酸激酶等指标,并进行比较,说明血管病变及血糖
以上6条着重于“带着病人的临床问题” 去阅读证据……

证据评价的基本方法
初筛临床研究证据的真实性和相关性 确定研究证据的类型 根据研究证据类型进行评价
确定研究证据的类型
要明确该研究的目的和要解决的临床问题是什么? 这可通过阅读文章的摘要,必要时文章正文的前言以确定 研究的目的。 一般来说,原始研究回答的主要临床问题有四类:病 因、诊断、治疗和预后。 不同的临床问题其研究设计方案是不同的。不同的研 究设计其产生证据级别是不同的。
初筛临床研究证据的真实性和相关性
确定研究证据的类型
根据研究证据类型进行评价
*不同的研究设计采用不同的原则进行评价

证据评价的注意事项
方法学评价是基础:研究设计直接决定证据的级别。 证据的真实性是评价重点:不真实,就无所谓重要和适用。 要选择恰当的评价指标:要做到“门当户对”。 评价力求全面系统:针对研究的全过程进行评价。 评价要实事求是:任何研究都会有缺陷和不足,应合理评估其作用和不足。 正确认识阴性结果:要注意区别真阴性和假阴性。
举例

原文题目:《补骨1号对大鼠类固醇性骨质疏松的作用》,24 只大鼠随机分成3组,每组8只。一组:正常对照组(用生理盐 水灌胃),二组:激素组(氢化可的松灌胃),三组:补骨1 号合用激素组(氢化可的松灌胃的同时加用补骨1号)。实验 一段时间后,测定骨小梁面积等定量指标,经分析,认为补骨 1号有防治类固醇性骨质疏松的作用。
该研究中是否可能存在偏倚?
有无选择偏倚、信息偏倚、混杂偏倚?
在实验性研究,病例如何分组? 在队列研究,有多少完成随访? 在病例-对照研究,对照组是否合适?


是否有什么措施去避免或解决这些偏倚? 这些偏倚是否危害到该研究的内部有效性?
该研究是否考虑到样本量的推算?


研究功效是否被阐明?
样本量是否足以检测有意义的区别 ?
个别

一般
临床重要性
---结果是否具有临床的实际应用价值? 新药 新诊断方法 VS VS 传统药物 传统诊断方法
能力的差异的确值得应用吗?

外部真实性(适用性)
---结果外推到其他人群的能力
一般
个别
内部真实性和外部真实性 是什么关系?…..
证据评价的基本内容和方法

证据评价的基本内容
研究目的:是否明确、重要、科学、先进、可行? 研究设计:是否科学、可行? 研究对象:定义是否明确?代表性如何?有无入选和排除标准? 观察测量:变量的定义是否明确?指标选择是否合理?测量是否 可靠? 结果分析:统计方法是否恰当?偏倚的处理是否考虑? 质量控制:针对可能的偏倚采取了那些预防措施? 结果表达:效果如何?不良反应多大?不足之处? 卫生经济:是否进行成本-效果,效益,效用分析? 研究结论:是否回答了假说?结论是否可以外推?与他人的结果 是否一致?
5、是否为临床实践中常见问题,涉及的干预措施或试验 方法在你的医院是否可行? 如果文章涉及的问题在临床实践中经常遇到,且研究的 干预措施或试验方法在你的医院也有条件实行,这样的文章 值得深入阅读。
6、如果研究证据提供的信息是真实的,是否会改变现有 的医疗实践?
如果文章涉及的干预措施或试验方法,你过去未在类似 的病人中使用过,也许新的尝试可能获得意外的收获,因此, 有必要继续阅读这篇文章。






论文的基本格式(以研究原著为例)
1.文题 2.作者署名 3.研究单位 4.摘要 5.关键词 6.正文:引言;材料与方法;结果;讨论 7.致谢 8.参考文献
文章的研究策略是什么?

该研究策略用于解答作者提出的研究问题是否恰当?
如果不恰当,这个研究所产生的结果有多大的价值?
常用的研究策略包括
统计学方法是否被阐明?

作者使用什么统计方法? 该方法是否适合研究的问题和资料? 是否提供了可信区间? 如果统计学分析的结果支持无效假说,是否提供了 该研究的功效?
针对研究的问题,作者作出了什么结论?

研究结论的引述是否根据研究分析的结果? 你同意这个结论吗?
举例

原文题目:《银屑病发病与血型的关系探讨》,原作者 对64例银屑病患者进行血型观察,其中O型血30例,A型血 17例,B型血17例,AB型血0例。作者通过计算不同血型所 占的比例,认为银屑病的发病与血型有明显的关系。
循证医学证据评价的基本原则与方法
南昌大学公共卫生学院 黄 鹏
证据评价的意义与基本要素

证据评价的意义
证据 医生 专家 患者
政府
公众

证据不一定都是真实的… 证据不一定都是重要部真实性
---结果能否/或者在多大程度上反映真实情况? 影响因素: (1)研究设计:直接决定结果的内部真实性 (2)研究对象:选择偏倚;混杂偏倚 (3)研究环境:信息偏倚 (4)数据分析:统计方法
3、该研究是否由某个组织所倡议,导致其研究设计或结果 可能受到影响? 这个问题主要考虑研究资金的来源可能导致的偏倚。 大多数杂志要求研究人员说明研究资金的来源。 如果一个研究有药厂或其它商业组织资助,应要求研究 人员保证其研究的设计和结果并未因此而受到影响。
相关性
下面的三个问题涉及临床相关性,可通过阅读摘要的结论和相 关部分获得。 临床相关性对医生和病人均很重要。 一般来说,如果一篇文章 涉及的问题临床很少见,或涉及的治疗或诊断方法在你的医院根本 没有开展,这样的文章不值得阅读。即使阅读也只是满足了你的学 术好奇心,不会影响你的临床实践。因此,以病人为中心的临床研 究证据远比以疾病为中心的研究证据实用。 如一篇文章描述了某种方法用于筛选某种癌症的敏感度和特异 度(以疾病为中心的证据),而另一篇文章描述经过这种筛选试验 可以提高患者的生存质量或寿命(以病人为中心的证据),你应该 首先阅读后一篇文章。
用。
从文中可以看出,原作者的目的是想通过两药合用看是否能增加 单用药的疗效,但对照组却选择了不相干的肌苷和维生素治疗。即使 通过分析治疗组比对照组疗效好,也不能得出两药合用比单用其中一 种药疗效好的结论,因为原作者对对照组的处理与实验设计的目的不 符,并没有用单用肝炎灵作为对照。结论仅是作者的主观臆断,是没 有说服力的。
相关性
4、如果研究证据提供的信息是真实的,是否为你的患者所 关心的问题?对患者的健康有无直接的影响? 可以通过阅读文章摘要的结论部分初步解决这个问题。例 如,如果某篇文章的结论为通过某种治疗方法,脑卒中患者 偏瘫肢体的肌电图有明显改善,并未涉及肌力和活动能力; 但对于患者、医生来说,可能更关心的是经过治疗后偏瘫肢 体的肌力是否改善、能否活动,因此该研究提供的信息并不 是你的患者所关心的问题。
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