狼疮性肾炎指南解读

Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗
• EUALR建议：以下情况可给予低到中等剂量 GC（0.25-0.5mg/kg/d）单独或联合硫唑嘌 呤（1-2mg/kg/d） 1、Ⅰ型LN存在电镜证实的足细胞病或间质 性肾炎 2、Ⅱ型LN 24h尿蛋白＞1g，特别是同时存 在肾小球源性血尿
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• 三个指南均建议GC+CTX或MMF的治疗 起始糖皮质激素 • ACR：MP冲击（0.5-1g/d，连用3d），序贯 口服泼尼松（0.5-1mg/kg/d）（C） • KDIGO：口服泼尼松1mg/kg/d，严重病例也 可用MP治疗，但尚无RCT研究 • EULAR：MP冲击（0.5-0.75g/d，连用3d）， 序贯口服泼尼松0.5mg/kg/d
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• KDIGO：CTX应用 • 建议轻到中度的患者或白种人给予欧洲方 案 • 严重病例（快速进展的肾衰竭、广泛的节 段性坏死或新月体形成）给予NIH方案 • 应用CTX的同时预防性给予女性患者亮丙 瑞林、男性患者睾酮以保护生殖功能
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• KDIGO：“初始治疗”替代“诱导缓解” • 提出了治疗反应的定义： • 完全缓解：Scr恢复正常，尿蛋白/肌酐＜ 500mg/g • 部分缓解：Scr改善但未降至正常且较稳定 （波动在25%以内），尿蛋白/肌酐下降 ≥50%（如治疗前为肾病水平蛋白尿，则尿 蛋白/肌酐应＜3000mg/g） • 治疗失败：无明确定义
肾活检
• EULAR：建议即使孤立性肾小球血尿、甚 至孤立的白细胞尿也可考虑肾活检，以除 外其他潜在的感染或药物等因素。 时机：建议发病后最初1月内进行，应在使 用免疫抑制剂之前。若因各种原因无法穿 刺，不能因此延误大剂量糖皮质激素使用。 • KDIGO：提倡以病理分类为基础的治疗。 但无证据表明应对所有SLE患者进行肾活 检
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
免疫抑制剂 • ACR：MMF与CTX作用相当 建议将MMF（2-3g/d）作为非洲裔 美国人及西班牙裔人群的首选药物（有细 胞新月体形成、蛋白尿或Scr近期明显升高 建议用3g/d）（A） MMF在亚洲裔人群中有效剂量可能 更低（2g/d）（C） 年轻患者首选MMF，大剂量CTX会 造成永久性性腺损伤（A）
肾活检
• ACR：既往未经治疗的所有活动性LN患者， 若无明确禁忌，均应进行肾活检 • 肾活检指征（C）：1、无明确诱因（如脓 毒症、低血容量或药物）的血肌酐升高；2、 24小时尿蛋白定量≥1.0g；3、出现下列2种 情况不能用其他原因解释：1）蛋白尿（24 小时定量≥0.5g）加血尿（红细胞≥5/hp）； 2）蛋白尿加细胞管型。
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KDIGO指南建议级别
• 1级（推荐）：大多数病人在这种情况下需 要该推荐的治疗，而只有少数病人不需要 • 2级（建议）：多数病人需要这种推荐建议， 但是也有很多病人不需要 • 未分级 • 配以A（高）、B（中）、C（低）、D（极 低）
狼疮性肾炎定义
• ACR：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE肾 脏损害的标准，即24h尿蛋白＞0.5g或大于+，和 /或出现细胞管型（红细胞、血红蛋白、颗粒管型 或混合管型）； 尿蛋白/肌酐＞0.5及活动性尿沉渣异常（非感染 导致红细胞＞5/hp、白细胞＞5/hp或红/白细胞管 型）可以取代24h尿蛋白定量和细胞管型。
狼疮性肾炎指南解读
• ACR（美国风湿病学会）狼疮肾炎患者监 测、治疗和管理指南 • KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）肾小 球肾炎指南——狼疮性肾炎
• EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿病联盟/ 欧洲肾病、透析和移植协会）狼疮性肾炎 管理规范
ACR指南建议级别
• A 证据来自于多中心随机对照研究（RCT） 或文献荟萃分析 • B 证据基于单中心随机对照研究或非随机 研究 • C 建议来源于共识、专家意见、病例报道
• KDIGO及EULAR指南均未提及LN具体定义
流行病学
• ACR：美国50%—60%的SLE患者在10年 内发展为LN，35%患者确诊时即存在LN。 • KDIGO：SLE患者LN发生率约38%，不同 国家或种族发病率不同。白人约12%— 33%，非洲裔美国人约40%—69%，西班 牙裔人约36%—61%，亚洲人约47%— 53%。 • EULAR未对发病率进行描述。
肾脏病理
肾脏病理
• 基于2003年国际肾脏病学会/肾脏病理学会 （ISN/RPS）狼疮肾炎病理分型体系，分 别对各型狼疮肾炎进行分型治疗 • ACR、EULAR指出：评估急/慢性肾小球病 变，同时分析小管间质病变及与抗磷脂抗 体相关的血管损伤等病变
Ⅰ型和Ⅱ型LN治疗
• ACR：不建议使用免疫抑制剂（C） • KDIGO：尚无循证学治疗依据 Ⅰ型：根据肾外表现加用糖皮质激素和免疫 抑制剂（2D） Ⅱ型：1）尿蛋白＜1g/d的患者需根据狼疮 肾外表现程度决定糖皮质激素和免疫抑制 剂的治疗（2D） 2）尿蛋白＞3g/d的患者，应使用激素或 CNI治疗，具体用药同微小病变肾病（2D）
• EULAR：推荐首选MPA（相当于MMF 3g/d，共6月） • 对白种人更推荐低剂量CTX（总量3个月用 3g） • 伴有预后不良因素（AKI、大量细胞新月体 和/或纤维素样坏死）者可用NIH大剂量方 案或口服CTX 2.0-2.5mg/kg/d，共3月
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• KDIGO：最初6个月的治疗MMF与CTX疗 效相当，但是鉴于有研究认为在维持治疗 阶段MMF较CTX有更高的复发率和持续更 长时间的蛋白尿＞1g/d或Scr＞2mg/dl，所 以尚不能认为MMF和CTX有等同的疗效 • 比较MMF与CTX疗效的临床试验纳入重型 LN患者比例较低，对于重症患者，首选 CTX
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）
• ACR：CTX在白人和亚裔人群疗效更好（A） • 欧洲低剂量方案：500mg/次，静注，每2周1 次，共6次（B） • NIH大剂量方案：0.5-1.0g/m2/次，静注，每月 1次，共6次（A） • 两种方案疗效相当，低剂量方案感染和白细胞 降低等不良反应更少
Ⅲ/Ⅳ型LN治疗（诱导缓解）