上门医疗知情同意书
上门静脉输液协议书
上门静脉输液协议书第一篇：上门静脉输液协议书上门静脉输液协议书根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。
（特殊病历医护人员另作口头面告）。
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或患者家属签字：年月日第二篇：静脉输液静脉输液1、静脉输液的主要目的1.补充血容量，改善微循环，维持血压。
2.纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。
3.补充营养，供给能量。
4.输入药物，治疗疾病。
2、静脉输液法常用溶液和作用1.晶体溶液主要作用是维持血浆晶体渗透压，纠正体内水、电解质平衡失调。
(1)葡萄糖溶液：用于补充水分和热量，减少蛋白质消耗。
常用溶液有5%和10%葡萄糖溶液。
(2)等渗电解质溶液：用于补充水和电解质，维持体液和渗透压平衡。
常用溶液有0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠溶液(林格氏等渗溶液)、5%葡萄糖氯化钠溶液。
(3)碱性溶液：用于调节酸碱平衡失调。
常用碱性液有5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液。
(4)高渗溶液：用于利尿、脱水，可迅速提高血浆渗透压、回收组织水分进入血管，消除水肿。
可降低颅内压，改善中枢神经系统的功能。
医院医疗知情同意书公共告知部分
二、订餐制度：
1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。
六、出院结账：
1、如果您是北京本地基本医疗保险人员，请在您出院一周后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结账；如果您是自费、公费或外地基本医疗保险人员，在您出院当日下午3点以后或者在您接到出院通知的次日上午8点以后带着您的住院押金单到住院处一层出院处结算。结帐后，请您拿着出院通知单到护士站领取您的出院带药。
8、您应遵从医生的医嘱积极配合治疗、按时出院，出院后，您应该按照医生的医嘱进行活动、休息并且保证定期复诊。
9、您应及时足额缴纳医药费用，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。
10、您不能要求医护人员为您提供虚假医学文书和票据。
11、住院期间未经主管医师同意您不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来我院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
5、陪住人员必须爱护公物，节约水电。
四、探视制度：
1、探视时间：周一至周五：下午3:00~6:00，周六、周日及节假日：上午9:30~11:30，下午3:00~6:00，其他时间请不要安排探视。
2、探视人员请先到病房楼询问处领取探视证。每位患者限2人同时探视，离开病房时请将探视证交还询问处。
3、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
10、为了您联系方便，病房外设有插卡电话，病区内电话为内线办公用，是治疗、手术、急救联系的专用路线，请勿使用。
医院上门打针协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者姓名或单位名称）乙方：（医院名称）鉴于：甲方因疾病需要接受治疗，根据甲方的实际情况，乙方同意为甲方提供上门打针服务。
为明确双方的权利义务，经双方友好协商，特订立本协议。
第一条服务内容1.1 乙方将为甲方提供上门打针服务，包括但不限于以下内容：（1）根据甲方病情，由乙方医生开具处方，并确定所需药物及剂量；（2）乙方安排专业护士上门为甲方进行打针操作；（3）乙方提供必要的医疗用品，包括但不限于注射器、消毒棉、输液瓶等；（4）乙方负责在打针过程中对甲方进行病情观察，并及时调整治疗方案；（5）乙方在服务结束后，向甲方提供必要的健康指导和建议。
1.2 乙方上门打针服务的时间、地点、频率等由双方根据甲方的实际情况协商确定。
第二条服务费用2.1 乙方上门打针服务的费用按照以下标准执行：（1）上门服务费：每次上门服务收取人民币____元；（2）药物费用：根据甲方病情及药物价格，由甲方支付；（3）其他费用：如因特殊原因产生的其他费用，由双方另行协商。
2.2 甲方应在服务前支付全部费用，或按照双方约定的付款方式进行支付。
第三条服务保障3.1 乙方保证提供的服务符合国家相关医疗标准和规定，确保医疗安全。
3.2 乙方在服务过程中，如因操作不当导致甲方身体受损，乙方应承担相应的赔偿责任。
3.3 乙方在服务过程中，如发现甲方病情有变化，应及时通知甲方并采取相应措施。
第四条违约责任4.1 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权终止服务，并要求甲方支付违约金。
4.2 若乙方未按约定提供服务质量，甲方有权要求乙方进行整改，直至满足甲方要求。
4.3 若因乙方原因导致甲方身体受损，乙方应承担相应的赔偿责任。
第五条争议解决5.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。
5.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第六条其他6.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。
6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
医疗知情同意书通用版
医疗知情同意书通用版一、前言1、目的和背景医疗知情同意书是在患者接受医疗诊治过程中，确保其权益得到充分保障的一份重要文件。
本文旨在介绍医疗知情同意书的目的和背景，以便患者和医师共同理解并遵守相关规定。
随着社会的发展和人们对个人权益的日益关注，医疗行业逐渐形成了严格的法律法规体系。
其中，医疗知情同意书作为保障患者知情权和自主决策权的重要手段，受到了广泛关注。
签署知情同意书不仅体现了对患者权益的尊重，还能在发生医疗纠纷时提供有效证据。
在过去的几十年里，医疗知情同意书逐渐发展成为一种通用的法律文书。
尽管各地的具体规定存在差异，但都强调了患者有权了解医疗程序、风险以及可能产生的后果。
知情同意书作为医患沟通的桥梁，有助于减少误解和不必要的纠纷。
为了规范医疗行业行为，保障患者权益，知情同意书通用版的制定具有重要意义。
它将为各医疗机构提供统一的文本模板，确保患者在接受医疗诊治时能得到充分的信息披露和权益保障。
通用版知情同意书还能帮助医师更好地履行职责，降低潜在的法律风险。
2、同意书的适用范围本同意书适用于以下医疗活动：（1）诊断性医疗行为：包括但不限于身体检查、影像学检查、实验室检查、病理学检查等。
（2）治疗性医疗行为：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。
（3）其他医疗行为：包括但不限于会诊、护理、转运、抢救等。
请注意，本同意书不适用于以下情况：（1）紧急医疗行为：在紧急情况下为抢救患者生命而采取的医疗行为，如心肺复苏、急救等。
（2）法律规定必须本人同意的医疗行为：如堕胎、变性手术等涉及个人隐私或重大利益的医疗行为，必须得到本人同意才能进行。
（3）未成年人的医疗行为：未满18周岁的未成年人无法独立作出医疗决定，需由监护人代为行使权利。
请在了解适用范围的基础上，仔细阅读同意书的其他条款，确保大家充分了解并同意医疗活动的相关内容。
如果大家对任何条款存在疑问或担忧，请随时与医生或法律专业人士沟通。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
上门体检合同协议书
上门体检合同协议书【上门体检服务合同协议书】甲方（服务提供方）：_______________乙方（服务接受方）：_______________鉴于甲方是一家专业的上门体检服务机构，乙方希望获得甲方提供的上门体检服务，经双方协商一致，达成以下协议：一、服务内容1. 甲方应按照乙方的需求，提供专业的上门体检服务，包括但不限于血压测量、心电图检查、血常规检测等基础体检项目。
2. 甲方应确保提供的医疗设备符合国家相关标准，并由具备相应资质的医护人员操作。
3. 甲方应在约定时间内完成体检服务，并及时提供体检报告。
二、服务质量1. 甲方应保证服务质量，确保体检结果的准确性和可靠性。
2. 甲方应对所提供的体检结果负责，如有误差应及时更正并承担相应责任。
3. 乙方对体检结果有异议时，可要求甲方进行复核或第三方机构鉴定。
三、费用支付1. 乙方应按照甲方提供的收费标准支付相应的体检费用。
2. 费用支付方式可以是现金、转账或其他双方协商一致的方式。
3. 如因甲方原因导致服务未能完成，甲方应退还已收取的费用。
四、保密条款1. 甲方应对乙方提供的个人信息及体检结果严格保密，未经乙方同意不得泄露给第三方。
2. 甲方在法律法规要求下须披露相关信息时，应提前告知乙方，并尽可能保护乙方隐私。
五、违约责任1. 如甲方未能按约定提供服务或服务质量不符合约定标准，应承担违约责任，赔偿乙方因此遭受的损失。
2. 如乙方未能按时支付费用，应向甲方支付违约金，违约金的数额按未支付费用的百分比计算。
六、争议解决1. 本合同在履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
2. 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他事项1. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本合同未尽事宜，可由双方另行协商补充。
甲方（签字）：_______________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：_______________ 日期：____年____月____日。
120接诊知情同意书优选全文
120接诊知情同意书
尊敬的患者家属：
按照120调度中心的规定，急诊患者应执行就近抢救、就近治疗的原则，但也充分尊重患者及其家属的选择权。
然而，鉴于患者病情危重，自行选择医院有可能贻误最佳的抢救治疗时机。
若因自行选择医院造成不良后果，责任由患者方面自行承担!
特此告知！
告知人：
患者方面意见：
要求转往我们选择的医院，出现任何后果与120和养和医院无关！
签字（或指纹）：
与患者关系：
日期：年月日
总之，在这一学年中，我不仅在业务能力上，还是在教育教学上都有了一定的提高。
金无足赤，人无完人，在教学工作中难免有缺陷，例如，课堂语言平缓，语言不够生动，理论知识不够，教学经验不足，组织教学能力还有待提高。
在今后的工作中，我将更严格要求自己，努力工作，发扬优点，改正缺点。
上门肌注协议书
上门肌注协议书甲方（服务提供方）：_______________________乙方（服务接受方）：_______________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方为专业医疗机构，具备提供上门肌注服务的资质和能力，乙方因个人健康需求，需要接受上门肌注服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，特订立本协议。
第一条服务内容甲方同意根据乙方需求，提供上门肌注服务，具体服务内容包括但不限于：1. 根据乙方提供的处方或医嘱，进行药物的肌注操作。
2. 提供肌注前后的医疗咨询和健康指导。
3. 确保肌注操作的安全性和有效性。
第二条服务时间与地点1. 服务时间由乙方提前与甲方协商确定，甲方应保证在约定时间内到达乙方指定地点。
2. 服务地点为乙方指定的合法住所或医疗机构。
第三条服务费用1. 服务费用根据肌注次数、药物种类及服务难度等因素确定，具体金额由双方协商一致。
2. 乙方应在每次服务结束后，按照约定支付相应的服务费用。
第四条双方权利与义务1. 甲方权利：(a) 有权要求乙方提供真实有效的医疗信息和处方。
(b) 有权在乙方未按约定支付服务费用时，暂停或终止服务。
2. 甲方义务：(a) 保证提供服务的人员具备相应的医疗资质和经验。
(b) 保证服务过程中严格遵守医疗操作规程，确保乙方安全。
3. 乙方权利：(a) 有权要求甲方提供符合约定的服务。
(b) 有权在服务过程中提出合理建议和要求。
4. 乙方义务：(a) 按时支付服务费用。
(b) 提供真实有效的医疗信息和处方。
第五条保密条款甲方应对乙方的个人信息及医疗信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
第六条违约责任1. 如甲方未按约定提供服务或服务不符合约定标准，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按约定支付服务费用，应承担相应的违约责任。
第七条争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
上门医疗知情同意书
上门医疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：家庭住址：联系人：联系电话：紧急联系电话：诊断：治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□康复理疗□其他（须注明）家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。
因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。
由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。
一、医务人员职责：1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。
2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。
如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。
3、严格遵守操作规程及查对制度。
4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。
5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。
6、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。
二、患者及家属职责：1、按预约治疗时间提前做好准备工作。
如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。
2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。
4、按要求妥善保管治疗所需的药品。
5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：（1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。
（2）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。
（3）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。
三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。
2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡等风险。
3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
医生上门服务协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者或患者代理人姓名及联系方式）乙方：（上门医疗服务提供者姓名或医疗机构名称及联系方式）鉴于甲方因身体原因或特殊情况，需要乙方提供上门医疗服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方同意按照甲方的需求，提供上门医疗服务，包括但不限于以下内容：- 诊断：根据甲方提供的病史和症状，进行初步诊断。
- 治疗：根据诊断结果，提供相应的治疗建议或措施。
- 药物配送：根据处方要求，配送相关药品至甲方指定地点。
- 健康指导：提供健康生活方式指导，包括饮食、运动、生活习惯等。
- 定期回访：根据病情需要，定期对甲方进行回访，调整治疗方案。
1.2 乙方上门服务的时间、地点和方式由甲方提出，乙方在接到甲方通知后，应尽快安排上门服务。
第二条服务要求2.1 乙方提供的医疗服务应遵循医学伦理和职业道德，确保医疗质量和安全。
2.2 乙方应具备相应的执业资格和专业技术水平，能够独立进行上门医疗服务。
2.3 乙方应携带必要的医疗设备和药品，确保服务过程中能够及时应对突发状况。
2.4 乙方在服务过程中，应尊重甲方的隐私，不得泄露甲方个人信息。
第三条服务费用3.1 乙方上门服务的费用包括但不限于诊断费、治疗费、药品费、交通费等。
3.2 服务费用按甲方所在地区收费标准执行，具体费用在服务前由双方协商确定。
3.3 甲方应于服务结束后，按照协议约定支付服务费用。
第四条保密条款4.1 双方对本协议内容以及服务过程中知悉的甲方个人信息负有保密义务，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露。
第五条争议解决5.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
6.2 本协议未尽事宜，由双方另行协商解决。
甲方签字（或盖章）：乙方签字（或盖章）：签订日期：附件：1. 乙方医师执业证书复印件2. 乙方医疗服务价格清单3. 其他相关证明材料---注：以上范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和法律法规进行调整。
上门体检合同协议书范本
上门体检合同协议书范本甲方（服务提供方）：________________乙方（服务接受方）：________________鉴于甲乙双方基于平等、自愿的原则，就甲方向乙方提供的上门体检服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 甲方应按照乙方的需求，为乙方提供包括但不限于血压、血糖、心电图等基础体检项目。
2. 甲方应确保提供的体检项目全面、准确，并由具有合法资质的医疗专业人员执行。
3. 甲方应提供体检报告的解读服务，确保乙方充分理解体检结果。
二、服务标准1. 甲方应遵守国家相关法律法规，确保服务质量符合国家标准。
2. 甲方应使用经过校准和维护的医疗设备，确保检测结果的准确性。
3. 甲方应对乙方的个人信息严格保密，未经乙方同意，不得泄露给第三方。
三、服务时间与地点1. 甲方应在约定的时间内提供上门服务，具体时间为____年__月__日至____年__月__日。
2. 服务地点为乙方指定的地址，甲方应提前与乙方确认并做好相应的准备工作。
四、费用支付1. 乙方应按照协议约定向甲方支付体检服务费用，总计人民币____元。
2. 乙方应在服务完成后的__个工作日内通过银行转账或其他约定的方式支付全部费用。
3. 如乙方逾期未支付，应按日支付逾期金额的千分之五作为违约金。
五、违约责任1. 如甲方未能按约定时间提供服务或服务质量不符合约定标准，应承担违约责任，赔偿乙方因此造成的损失。
2. 如乙方未按约定支付费用，甲方有权暂停服务并要求乙方支付违约金。
六、争议解决本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
七、其他事项1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
3. 未尽事宜，双方可另行协商补充。
甲方（盖章）：________________乙方（盖章）：________________签订日期：____年__月__日。
上门静脉输液协议书
上门静脉输液协议书
根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：
1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、
升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全
过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员
陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。
（特殊病历医护
人员另作口头面告）。
5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一
旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者或患者家属签字：
年月日。
医疗知情同意书使用说明
医疗知情同意书使用说明第一篇：医疗知情同意书使用说明医疗知情同意书模板使用说明根据《侵权责任法》和《病历书写规范》的规定，共制定知情同意书模板。
1．关于医疗知情同意书模板的名称不同专家学者对于知情同意书的名称有以下几种意见：知情同意书、知情决定书、告知书、告知同意书、手术治疗志愿书。
倾向于知情同意书的专家学者占了绝大部分，由于目前医疗机构和社会大众已经习惯了知情同意书这个名称，且知情含有告知及同意含有决定的含义，所以经过讨论，听取了多方专家的意见，最终确定仍然沿用“知情同意书”。
2．关于知情同意书模板应囊括的告知内容在设计三个模版的告知内容时，首先包括法律法规所规定必须告知的内容，也即《侵权责任法》及卫生部《病历书写规范》规定需要告知的内容；其次结合了在实践中引发医疗纠纷比较普遍的知情同意的具体问题，在知情同意书模版中予以补充，具体项目包括：手术知情同意书模版告知内容条款：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术后主要注意事项等。
3．具体条款使用说明(1)【术前诊断】此条款需医师写明对患者术前诊断，包括两方面内容：一是患者的主要症状及主观表述，也即患者就诊的主诉；二是医师对患者病情的主要诊断印象及疾病特征需向患者告知说明。
(2)【拟行手术指征及禁忌症】此条款需医师写明患者需要进行该手术的原因、适应症，以及该手术（特殊检查、治疗）的禁忌症。
(3)【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）此条款包括三部分内容：一是选定手术的方法、效果、预后，医师应当向患者方详细介绍；二是对本疾病还有的其他治疗方案和方式、效果、预后，与医师推荐的治疗方案的比较介绍，特别需要告知患者，本院能够开展的手术和替代手术方案的优缺点、技术水平和效果评价等实际情况。
医疗知情同意书模板使用说明
医疗知情同意书模板使用说明根据《侵权责任法》和《病历书写规范》的规定，共制定知情同意书模板。
1．关于医疗知情同意书模板的名称不同专家学者对于知情同意书的名称有以下几种意见：知情同意书、知情决定书、告知书、告知同意书、手术治疗志愿书。
倾向于知情同意书的专家学者占了绝大部分，由于目前医疗机构和社会大众已经习惯了知情同意书这个名称，且知情含有告知及同意含有决定的含义，所以经过讨论，听取了多方专家的意见，最终确定仍然沿用“知情同意书”。
2．关于知情同意书模板应囊括的告知内容在设计三个模版的告知内容时，首先包括法律法规所规定必须告知的内容，也即《侵权责任法》及卫生部《病历书写规范》规定需要告知的内容；其次结合了在实践中引发医疗纠纷比较普遍的知情同意的具体问题，在知情同意书模版中予以补充，具体项目包括：手术知情同意书模版告知内容条款：术前诊断、拟行手术指征及禁忌症、替代医疗方案（不同的治疗方案及手术方式介绍）、建议拟行手术名称、手术目的、手术部位、拟行手术日期、拒绝手术可能发生的后果、患者自身存在高危因素、高值医用耗材、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术后主要注意事项等。
3．具体条款使用说明(1)【术前诊断】此条款需医师写明对患者术前诊断，包括两方面内容：一是患者的主要症状及主观表述，也即患者就诊的主诉；二是医师对患者病情的主要诊断印象及疾病特征需向患者告知说明。
(2)【拟行手术指征及禁忌症】此条款需医师写明患者需要进行该手术的原因、适应症，以及该手术（特殊检查、治疗）的禁忌症。
(3)【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）此条款包括三部分内容：一是选定手术的方法、效果、预后，医师应当向患者方详细介绍；二是对本疾病还有的其他治疗方案和方式、效果、预后，与医师推荐的治疗方案的比较介绍，特别需要告知患者，本院能够开展的手术和替代手术方案的优缺点、技术水平和效果评价等实际情况。
三是各种手术方式的优缺点、难易度、风险度、适合性等，尤其推荐手术方式与其他替代手术方式的比较介绍，例如开腹手术、腹腔镜手术等，因手术方式明显不同，且对患者的预后有明显差别的情况下，医师应向患者详细介绍，甚至画图说明供患者明确选择。
上门输液协议书
上门输液协议书上门输液协议书甲方：（姓名/公司名称）______________，身份证/统一社会信用代码______________，地址______________，联系电话______________，委托人______________。
乙方：（姓名）______________，身份证号码______________，地址______________，联系电话______________，承办人______________。
鉴于甲方需要进行输液治疗，且由于各种原因不能到医院进行，因此甲方委托乙方上门进行输液治疗。
经甲、乙双方商议，现就有关事宜订立如下协议：第一条双方权利和义务1.甲方的权利和义务：(1)提供个人真实信息，确保协议的真实性和合法性。
(2)提供完整且准确的病历信息。
(3)提供并妥善保管药品和器材，保证其安全性和有效性。
(4)遵守治疗方案并及时告知乙方治疗效果。
(5)按时缴纳治疗费用。
(6)保证不会因个人原因影响治疗效果。
2.乙方的权利和义务：(1)依据医疗法规和临床实践要求，保证输液治疗的安全和合理性。
(2)提供安全、规范的输液治疗。
(3)向甲方提供专业咨询服务。
(4)保护甲方个人隐私。
(5)按时收取治疗费用。
第二条履行方式1.双方应联系协商好输液时间和地点。
2.乙方应携带必要的药品和器材前往甲方的住所，进行输液治疗。
3.甲方应在输液治疗前签署治疗知情同意书，并交付给乙方。
4.输液治疗结束后，乙方应将药品和器材归还甲方，并与甲方确认治疗效果。
第三条治疗期限双方商议，治疗期限为________个自然日。
第四条价款及支付方式1. 治疗费用为________元人民币，甲方应于治疗结束后及时付清治疗费用。
2. 治疗费用的支付方式为________。
第五条违约责任1.若甲方违背协议规定，未及时支付治疗费用，则甲方应支付逾期滞纳金。
2.如乙方未按协议要求履行义务，应承担相应的违约责任，包括但不限于退还治疗费用、承担赔偿责任等。
患者医疗知情同意告知书大全
患者医疗知情同意告知书大全XXX患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊。
为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题，确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确，请您准确填写下列内容，并请核对无误后，履行签字手续。
确认后的信息不能随意改动。
谢谢您的合作！XXX患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日（以身份证为准）证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件（身份证）号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗（医保）证号：主管医师合疗（医保）证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单元（或家庭住址）：联系患者（授权委托人）签名日期年代日注：此表存住院病历中XXX患者授权委托书科别：床号：住院号委托人（患者）姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住XXX。
1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等），应由患者本人签署同意书。
2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在XXX住院期间授权委托或作为委托代理人。
委托权限如下：（1）、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；（2）、选择和决定相关医疗活动并签署同意书，被委托人签名与委托人签名同等有效；（3）、署理处理其它未尽事宜。
3、委托人签署授权委托书后所产生的后果，由患者本人承担。
委托人（患者）签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日XXX辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或医治的需要，医师认为您有举行相干辅助检查或转科医治的必要。
上门护理服务知情同意书
护士上门服务知情同意书为确保护理安全及双方权益，请认真阅读此知情同意书并签字，若因违反此协议而造成的后果，由双方各自承担相应的责任。
一、护理人员、患者/家属责任义务1.详细查看了解并接受平台的服务介绍和规定。
2.医务人员将告知您在家中进行治疗的风险;并向您交代该项治疗护理的注意事项。
3.上门时间：09:00-18:OOo4.护士上门服务期间需要拍照或录像佐证，敬请谅解。
5.护士严格遵守操作规程及查对制度；操作完毕密切观察，无异常后方离去。
6.非医院开出的一次性材料及各种耗材一律不出诊。
7.家属按预约治疗时间提前做好各项准备工作。
如擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下开窗通风、备好护士操作用台面等。
8.服务人员在上门居家进行护理技术服务时需有家属陪同服务对象。
9.治疗潜在风险因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症，患者/家属需理解任何护理操作及治疗服务都存在风险，包括但不限于以下情况：(1)上门护理因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。
(2)治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
(3)伤口换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。
(4)因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险。
10.经评估后不宜居家护理的，护士有权拒绝服务，对本次上门产生的专家劳务费和交通费将不予退还。
11.服务结束患者/家属对本次护理服务进行评价。
患者知情选择：*本人己了解将要进行的护理操作及可能发生的并发症和风险*本人接受平台的有关规定*本人并未得到任何百分百操作成功的许诺*以上情况本人已了解，本人坚持要求护士为本人进行护理服务操作，出现相关问题或者风险由本人自己负责，与护士、平台无关。
服务对象签名：近亲属签名：与服务对象的关系：联系电话：服务人员签名：年月日时分。
上门医疗服务合同范本
上门医疗服务合同范本【上门医疗服务合同】甲方（服务提供者）：_________________乙方（服务接受者）：_________________鉴于甲方为具有合法执业资格的医疗机构，能够提供专业的医疗及护理服务；乙方因健康原因需要上门医疗服务。
甲乙双方本着平等、自愿的原则，经友好协商，达成如下合同条款：一、服务内容1. 甲方根据乙方的需求，提供包括但不限于以下服务：日常护理、康复指导、药物管理、生命体征监测等。
2. 甲方应保证提供的服务质量符合国家相关标准与规定，确保医疗安全。
3. 乙方有权要求甲方提供符合专业标准的服务，并在服务过程中提出合理化建议。
二、服务时间与地点1. 服务时间为每周一至周五，上午9:00至下午5:00（法定节假日除外），具体时间由双方协商确定。
2. 服务地点为乙方住所，地址为：_________________________________。
三、费用支付1. 甲方根据提供的服务项目收取费用，具体费用标准双方另行商定。
2. 乙方应在服务完成后的当日内支付相应费用，逾期未付将产生滞纳金。
四、权利与义务1. 甲方的权利与义务：- 遵守相关法律法规，按合同约定提供服务。
- 保护乙方隐私，不得泄露乙方个人信息。
- 如遇紧急情况应及时处理并通知乙方家属或指定联系人。
2. 乙方的权利与义务：- 按时支付服务费用。
- 如实告知健康状况和需求，配合甲方开展服务工作。
- 维护甲方工作人员的合法权益，不得无理要求或侵犯其人格尊严。
五、合同变更与解除1. 双方均可在提前通知对方的情况下要求变更合同内容，必须以书面形式确认。
2. 如遇不可抗力因素导致无法履行合同，双方可协商解除合同。
六、违约责任1. 任一方违反合同约定，应承担相应的违约责任。
2. 若因甲方原因造成乙方损失，甲方应负责赔偿。
3. 若乙方未按时支付费用，甲方有权暂停服务直至费用得到清偿。
七、争议解决方式合同执行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至甲方所在地人民法院进行诉讼。
临床知情同意书模板范文
临床知情同意书模板范文尊敬的患者（或患者家属）：您好！首先呢，咱得唠唠关于接下来要做的这个[治疗/检查名称]的事儿。
一、为啥要做这个[治疗/检查]您（或者您家亲人）现在身体上出现了[具体病症或不适情况]，就好比一辆汽车，某个零件有点小毛病了，得检查检查或者修一修。
经过医生们的仔细判断和分析，觉得这个[治疗/检查]就像是一把专门的钥匙，有可能帮咱们解决这个问题呢。
二、这个[治疗/检查]是啥样的。
1. 治疗/检查的大致过程。
如果是检查呢，可能就像探险家去神秘的山洞探险一样。
比如说做胃镜，就是让一个小小的摄像头，顺着您的食管慢慢下去，看看胃里面到底是个啥情况，就像在山洞里打着手电筒到处查看有没有危险的地方。
要是治疗的话，那就各有各的方式啦。
像做手术，就好比是一群专业的建筑工人（医生和护士们），要对您身体里出问题的“小房子”（生病的部位）进行修补或者改造。
这个过程中呢，我们会用各种各样的工具（医疗器械），都是为了让您这个“小房子”恢复正常。
2. 可能需要的时间。
检查的话，[具体检查]大概需要[X]分钟到[X]分钟。
这时间就像等一杯咖啡做好一样，有时候快一点，有时候可能因为一些特殊情况会慢一点。
治疗的时间可就不好说了，就像做饭一样，简单的菜一会儿就好，复杂的大餐就得花些时间了。
[具体治疗]可能短的话需要[X]小时，长的话也许会到[X]小时甚至更久。
三、做这个[治疗/检查]可能会遇到啥情况。
1. 常见的情况。
在检查或者治疗过程中，您可能会感觉到一些不舒服。
比如说做心电图的时候，那些小贴片贴在身上，可能会有点凉凉的、黏黏的感觉，就像有个小虫子在皮肤上轻轻爬过。
要是做手术呢，打麻药的时候可能会有一点刺痛，就像被小针扎了一下，不过这一下很快就过去了，然后在手术过程中您可能会感觉身体有点被拉扯或者压迫的感觉，但这些都是正常的。
做完之后也可能会有些反应。
像做了穿刺检查后，穿刺的地方可能会有点疼，就像不小心撞到桌子角了那种疼，不过这种疼一般会慢慢减轻的。
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上门医疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：
家庭住址：联系人：联系电话：
紧急联系电话：
诊断：
治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：
更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□
康复理疗□其他（须注明）
家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。
因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。
由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。
一、医务人员职责：
1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。
2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。
如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。
3、严格遵守操作规程及查对制度。
4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。
5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。
6、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。
二、患者及家属职责：
1、按预约治疗时间提前做好准备工作。
如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。
2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；
3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。
4、按要求妥善保管治疗所需的药品。
5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：
（1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产
日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。
（2）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。
（3）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。
三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：
1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。
2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至
死亡等风险。
3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心
律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。
5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。
6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。
7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；
8．因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险。
本知情同意书一式两份，双方各持一份。
患者或家属签名：医院名称：（章）
年月日医生签名：
护士（师）签名：。