上门医疗知情同意书

上门医疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：

家庭住址：联系人：联系电话：

紧急联系电话：

诊断：

治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：

更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□

康复理疗□其他（须注明）

家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。

一、医务人员职责：

1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。

2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。

3、严格遵守操作规程及查对制度。

4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。

5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。

6、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。

二、患者及家属职责：

1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。

2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；

3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。

4、按要求妥善保管治疗所需的药品。

5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：

（1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产

日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。

（2）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。

（3）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。

三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：

1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。

2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至

死亡等风险。

3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心

律失常、循环衰竭、心搏骤停等。

4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。

5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。

6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。

7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；

8．因不可抗拒因素出现的其他医疗意外风险。

本知情同意书一式两份，双方各持一份。

患者或家属签名：医院名称：（章）

年月日医生签名：

护士（师）签名：