内分泌疾病围手术期处理

垂体瘤规范临床诊疗路径
早期诊断 内分泌科为主
全面评估 内分泌科、神经外科、放疗科、影像 科多科协作 选取最佳治疗 方案
跟踪随访，监 测病情
内分泌科、神经外科、影像 科、放疗科
• 甲亢围手术期内分泌处理 • 甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌 处理 • 垂体瘤围手术期内分泌处理 • 肾上腺疾病围手术期处理 • 肾上腺皮质功能减退症围手术期处理 • 重视多发性内分泌腺瘤病筛查
• 2.围手术期的处理：主要是应用糖皮质激 素的替代治疗。
库欣综合征围手术期处理
术前：
心功能评价； 控制血压，调整血容量； 纠正酸碱平衡紊乱和电解质紊乱； 控制血糖； 术前1天地塞米松2 mg 肌注
库欣综合征围手术期处理
术中：
切除肿瘤时，可酌情予以氢化考的松100－ 200mg。 根据补液中葡萄糖的含量调节胰岛素的用 量，以降低血糖。 术中在触摸肾上腺病变时，密切注意心率 血压的改变。
术后：
监测血电解质水平； 术后第1天即停钾盐、螺内酯和降压药物， 如血压波动可据实调整药物； 静脉补液应有适量生理盐水，无需氯化钾 （除非血钾＜3 mmol/L）。术后最初几周推荐 钠盐丰富的饮食，以免对侧肾上腺被长期抑制、 醛固酮分泌不足导致高血钾
嗜铬细胞瘤围手术期处理
• 术前充分的准备是手术成功的关键！ ！ ！未常规 予α-受体阻滞剂以前手术死亡率达24%～50%， 充分的药物准备可使手术死亡率低于3%。 • 术前药物准备的目标在于阻断过量CA的作用，维 持正常血压、心率/心律，改善心脏和其他脏器的 功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱 发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性 心衰、肺水肿等严重并发症的发生
原发性醛固酮增多症术前准备
术前准备应口服保钾排钠药，控制高血压、纠 正低血钾及碱中毒。 推荐螺内酯术前准备剂量100～400 mg/每天。 如果低血钾严重，应口服或静脉补钾,一般准备 1～2周 ； ECG检查，直至低钾表现完全消失； 控制血压（螺内酯应用1周后血压不下降则应 辅以降压药）； 如进行肾上腺次全切除术或全切术，术前术中 术后均需补充糖皮质激素。
肾上腺疾病的外科治疗
• 需要外科手术治疗的肾上腺疾病有皮质病变 中的库欣综合征、原发性醛固酮增多症，髓 质疾病中的嗜铬细胞瘤。
• 原发性或转移性肾上腺癌也逐渐得到重视。
库欣综合征手术治疗
• 1.手术治疗：库欣病应行垂体瘤切除；肾 上腺肿瘤、肾上腺癌、结节性肾上腺皮质 增生以及异位 ACTH综合征在找不到原发 病灶时均应行肾上腺切除术。
内分泌疾病围手术期处理
• 甲亢围手术期内分泌处理 • 甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌 处理 • 垂体瘤围手术期内分泌处理 • 肾上腺疾病围手术期处理 • 肾上腺皮质功能减退症围手术期处理 • 重视多发性内分泌腺瘤病筛查
• 甲亢围手术期内分泌处理 • 甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌 处理 • 垂体瘤围手术期内分泌处理 • 肾上腺疾病围手术期处理 • 肾上腺皮质功能减退症围手术期处理 • 重视多发性内分泌腺瘤病筛查
• 甲亢围手术期内分泌处理 • 甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌 处理 • 垂体瘤围手术期内分泌处理 • 肾上腺疾病围手术期处理 • 肾上腺皮质功能减退症围手术期处理 • 重视多发性内分泌腺瘤病筛查
垂体瘤术前准备
• 内分泌激素检查：性激素六项，生长激素，甲状 腺功能检查，血清皮质醇，ACTH 等 • 根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇 ，葡 萄糖抑制试验，地塞米松抑制试验等等 • 术前垂体功能低下的患者，可口服强的松 5mg tid×3日，根据病情需要可以静脉补充糖皮质激素 • 大型泌乳素腺瘤术前可给予溴隐亭2-4周，每天57.5mg口服以缩小瘤体
⑤疑似与甲状腺癌并存
⑥儿童甲亢ATD效果差 ⑦妊娠ATD不佳，中期可考虑手术
甲状腺功能亢进症手术治疗禁忌症
①合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术 ②伴严重Graves眼病 ③妊娠初3个月和第6个月后
甲状腺功能亢进症手术治疗
• 术式：一侧全切+另侧次全切 两侧次全切 • 随着131I应用的增多，手术治疗的在减少。
• 甲状腺功能（T3、T4）正常 • 基础代谢率控制在0-20%
• 心率<90次/分
• 甲状腺触诊质地硬韧
甲亢患者施行非甲状腺手术的术前准备
• 择期手术可联合应用ATD 和β受体阻滞剂进 行准备, 因非系甲状腺部位手术, 故不用碘 剂作准备
甲亢患者施行非甲状腺手术的术前准备
• 甲亢于治疗前或病情未控制前如遇外科急 症可使甲亢病情恶化, 此时可按类似于甲亢 危象的处理办法进行联合快速准备 （1）普萘洛尔40 mg 每8 h 口服 （2）PTU 250 m g每6h口服, 不能口服者应 予直肠内给药或胃管注入 （3)氢化可的松100 m g 每8 h静脉应用
• 甲亢围手术期内分泌处理 • 甲状腺结节及分化型甲状腺癌术后内分泌 处理 • 垂体瘤围手术期内分泌处理 • 肾上腺疾病围手术期处理 • 肾上腺皮质功能减退症围手术期处理 • 重视多发性内分泌腺瘤病筛查
甲状腺结节和分化型甲状腺癌术后内分泌处理
• 良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制 治疗来预防结节再发 • 分化型甲状腺癌（DTC）患者术后应及时 给予TSH抑制治疗 • 未分化型甲腺癌对内分泌治疗效果不佳
TSH抑制治疗副作用
• 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限 的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期 监测 • 绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨 质疏松症（OP）初级预防；达到OP诊断标准者， 启动正规抗OP治疗 • 对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限 的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监 测，TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞 剂预防心血管系统副作用。
甲亢术前处理的目标
• 首先是使甲状腺功能恢复正常
• 使肿大的甲状腺组织缩小变硬以减少手术 出血。
主要准备－抗甲状腺药物
• 择期手术切勿在甲状腺功能达到正常或正常上限之前就确 定手术时间，需通过抗甲状腺药物（ATD）和β受体阻滞 剂以尽快恢复甲状腺功能和基础代谢率 • 术前准备阶段甲状腺功能的判断指标以游离三碘甲状腺原 氨酸( FT3)、游离甲状腺素( FT4) 以及三碘甲状腺原氨酸 总量( TT3)、甲状腺素总量( TT4 )为主, 促甲状腺激素 ( TSH )低于正常并不是手术禁忌证, 因为TSH 分泌往往会 受抑较长时间。 • ATD药物选用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶，术前准备采用较 大剂量以迅速抑制TH 的合成, 耗竭甲状腺腺体中TH 储存 量
主要准备－普萘洛尔（心得安）
• 抑制T4转化为T3
• 减慢心率、减轻交感神经兴奋症状 • 如存在普萘洛尔的禁忌证如支气管哮喘、慢性阻 塞性肺病应选用选择性β1 受体阻滞剂 • Ⅱ度以上的房室传导阻滞和充血性心衰等应禁用 该类药物 • 一般普萘洛尔为10~ 60 m g, 每6~ 8 h口服一次
主要准备－口服碘剂
• 1923年 Plummer提倡，甲亢手术死亡率由10% 降至1%以下 • 复方碘溶液（lugol溶液）
配方：碘酊 5g，碘化钾 10g，加蒸馏水100ml。
主要准备－口服碘剂
• 仅用于术前准备和甲亢危象
• 减少充血与抑制激素释放，抑制外周甲状腺素 ( T4)向三碘甲状腺原氨酸( T3) 的转化
• 抑制激素合成为短暂性，
• 长期大量服用，症状重现甚至加重，且影响抗甲
状腺药物作用
主要准备－口服碘剂
• 通常剂量：5-10滴，tid • 准备时间：10天，一般不超过2周
亚临床甲亢患者术前准备
• 亚临床甲亢患者术前通常只需接受为期7~ 10 d的碘剂治疗即可进行甲状腺切除术。
甲亢术前准备标准
原发性醛固酮增多症围手术期处理
手术原则： • 单个单侧腺瘤，可将瘤体与同侧肾上腺切除； • 原发性肾上腺皮质增生，作一侧肾上腺次全切除 或全切除； • 肾上腺皮质癌及异位分泌醛固酮肿瘤，应作根治 性切除术。 • 后腹腔镜肾上腺切除术目前已成为肾上腺疾病手 术治疗的“金标准”，可以替代绝大多数肾上
腺开放手术。
DTC患者L-T4治疗时机和剂量
• 为了避免医源性亚临床甲状腺功能亢进，建议在 单侧甲状腺腺叶切除术后3 周起，双侧甲状腺切 除后2 周起给予抑制疗法较为恰当 • DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始（或继续） L-T4治疗 • 对已清除全部甲状腺的DTC患者，抑制治疗的LT4剂量通常高于单纯替代剂量，平均约为1.52.5μg/kg/d；老年（尤其80岁以上）患者中，达 到TSH抑制的L-T4剂量较年轻人低20%-30%
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基于双风险评估的DTC患者术后 TSH抑制治疗目标（mU/L）
DTC的复发危险度
初治期（术后1年） 高中危 TSH抑制治 疗的副作用 风险 高中危 低危 ＜0.1 ＜0.1 低危 0.5～1.0 0.1～0.5 随访期 高中危 0.1～0.5 ＜0.1 低危 1.0～2.0 0.5～2.0
基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑 制治疗的副作用双风险评估，设立DTC患 者术后TSH抑制治疗的个体化目标
肾上腺术后糖皮质激素替代治疗指征
• 所有分泌皮质醇的病因肿瘤的切除； • 行双侧肾上腺全切或一侧肾上腺全切、对 侧次全切者； • 所有肾上腺术后肾上腺皮质功能低减者
糖皮质激素替代治疗给药原则
糖皮质激素的替代治疗目前尚无统一方案， 不同医疗单位在用药习惯和经验方面可能 存在差异，但应遵循下列基本原则：① 术 中、手术当日静脉给予氢化可的松。② 术 前酌情予地塞米松或醋酸可的松肌注。③ 术后禁食期间可选择静脉或肌注给予氢化 可的松、地塞米松或醋酸可的松，进食后 改为强的松口服。 ④ 皮质激素剂量逐渐递减至停药
垂体瘤术中
• 氢化可的松100mg 静滴（术中）
• 手术当日氢化可的松100mg iv Q12h
垂体瘤术后
• 术后1-2天氢化可的松100mg iv Q12h
• 术后氢化可的松渐减量并改用强的松口服， 一般7-10天可以停用
垂体瘤外科治疗后内分泌随访和处理
• 任何垂体手术后，均需要进行全面的垂体功能评 估，存在垂体功能低下的患者，需要给予相应的 内分泌激素替代（一般补充糖皮质激素和甲状腺 激素）治疗，出现垂体危象需积极抢救 • 尿崩症：表现为饮水多、尿多，尿比重低。记录 好出入量，口服弥凝片0.05mg（半片），或双氢 克尿噻50mg（2片），每日3次，一般3到5日多 能好转。终生尿崩症不能停药。
甲亢患者围手术期处理关键
尽可能在术前从临床上使甲状腺功能恢复 正常，以降低手术治疗的风险
• 甲亢患者施行甲状腺手术围手术期处理
• 甲亢患者施行非甲状腺手术围手术期处理
甲状腺功能亢进症手术治疗适应症
①中、重度甲亢长期药物治疗无效或不佳 ②停药后复发，甲状腺较大 ③结节性甲状腺肿伴甲亢 ④对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿
甲亢术后处理
• 碘剂应于术后立刻停用 • ATD主要作用于甲状腺，甲状腺全切术后应立刻 停用 • 术前已实现甲状腺功能正常的患者, 术后可于2周 内逐渐减少β受体阻滞剂剂量直至停用 • 对于接受非甲状腺手术的甲亢患者, 术前处理必须 继续 • 糖皮质激素应在术后72 h 内逐渐停用 • 术后出现甲状腺功能减退症的需终生甲状腺激素 替代治疗
• 甲状腺球蛋白（ Tg）由甲状腺组织分泌， 全甲状腺切除术后降低或测不出，甲状腺 癌复发及远处转移时升高，对已清除全部 甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判 别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手 段 • 通过L-T4 的抑制治疗目的主要包括纠正甲 状腺切除术后所致的甲状腺功能减退并降 低TSH 水平从而防止癌灶复发
给药方案举例
• 术前1天地塞米松2 mg 肌注，手术日术前 地塞米松2 mg 肌注。 • 术中氢化可的松100～200 mg静脉滴注。 • 术后当日再静脉滴注氢化可的松100～200 mg。
给药方案举例
术后：
术后1-2天，氢化考的松200mg（125/75） 术后3-4天，氢化考的松150mg（100/50） 术后5-8天，氢化考的松100mg （75/25） 术后9-14天，强的松25mg（15/10） 术后15-60天，强的松15mg（10/5） 监测血浆皮质醇和ACTH，证实肾上腺皮质分 泌功能恢复正常，方可减完停药，一般约需 6～8个月左右（肾上腺全切需终生糖皮质激素 替代）