护理病例讨论

护理病例讨论

时间：2015.11

主持人：黄明霞

主讲人：

参加人员：

一、病例

1.基本信息

床号：监1床>5床姓名：张文照性别：男年龄：79岁民族：汉职业：入院时间：

2.简要病情

患者张文照，男，79岁，因头昏倒地3小时，于12:00由120推送入院。来时神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，患者入院时生命体征为：T：36.20c，P:80次/分 R:21次/分 BP:138／74mmHg,血氧饱和度为98﹪，舌红而干、无苔，脉虚，细数。遵医嘱告重，上心电监护，吸氧2L/分，使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L，后给予50%葡萄糖20ml口服，并于12：35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L，提示病情反复，后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差，持续心电监护及吸氧2L/分，血氧饱和度99%，检查静脉输液持续通畅，无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml，生理盐水250ml和新朗欧3g，并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L，检查静脉输液持续通畅，

无渗漏。16:15患者输液完毕，于18：15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。

3.诊断

中医：晕厥、虚风

西医：糖尿病合并低血糖

4.治疗及护理

中医治则：益气回阳固脱

西医治则：暂时停用胰岛素和降糖药的治疗，静脉输入葡萄糖盐水，治疗中要注意观察血糖变化。

护理措施：

1.根据病情程度纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。

对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml，糖果2-3个，饼干2-3块，点心1块，馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品；

对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄

糖液体，严密监测血糖变化，观察治疗效果。

2.查明低血糖发生的原因

①进食量减少或运动量增加：及时补充含糖物质。

②胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。（注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整。）

③糖尿病是一种慢性病，随着病情的发展出现各脏器功能损害及各种并发症。患者由于长期控制饮食、长期服药带来的恐惧，对合并症的忧虑，以及患者又由于内分泌紊乱易烦躁、激怒、情绪激动等引起内分泌异常致血糖波动。因此，护理人员应关心、鼓励患者讲出自己的感受，耐心倾听，指导患者解除忧恐情绪，消除外来干扰，帮助他们建立有利于治疗的最佳心理，使患者以积极的心态面对生活。

3.中医特色操作

针灸疗法：气虚阳脱型可取人中、百会、足三里、内关等穴，针灸并用，针用补法，灸至病情缓解为止。

食疗法：人参100克、龙眼肉100克、白糖500克。人参煎汤会渣（渣可另用），与龙眼肉同煮再与白糖一起熬成龙眼糖。低血糖常发者可于餐后1小时左右服用，每次10克。阴虚有热者不宜。

简便方：黄芪50克、当归10克、大枣20克，水煎服，每日l剂，适用于低血糖症反复发作，心脾两虚者。

4.健康教育及预防

①制定适宜的个体化血糖控制目标。

②进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，了解患者所用药物的药代动力学，自救方法等。

③充分认识引起低血糖的危险因素：

1）定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，胰岛素注射后必须进餐，禁止注射后拒食空腹；

2）运动前应增加额外的碳水化合物摄入；

3）酒精能直接导致低血糖，避免酗酒和空腹饮酒。

④调整降糖方案：合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。

⑤定期监测血糖，尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。

⑥饮食结构应合理，避免偏食只食用蛋白质和脂肪。

二、护理体检

T：36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138／74mmHg

患者神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，既往有糖尿病病史，舌红而干、无苔，脉虚，细数。

三、讨论

（一）护士长提问

1.糖尿病合并低血糖发生的病因有哪些？

答：糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征，但在其长期的治疗过程中，尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中，低血糖是其比较常见的不良反应，亦是常见的急症之一。

①胰岛素

（1）胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。

（2）运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖，尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时，还可明显促进胰岛素吸收，因此，准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。

（3）不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一，这可发生在患者外出就餐或旅行时，此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖；生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量，如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。

（4）其他注射部位局部环境变化，合并肾功能不全，糖尿病胃瘫痪，并发低皮质醇血症等。

②口服降血糖药物

所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物（包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂）均可导致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲（半衰期最长可达35h，国内已停用）导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言，D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲（如亚莫利）和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生

率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂)和纯中药制剂，一般不至于导致低血糖，但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用，则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药（如消渴丸）可能因其含有磺脲类药物，应用时应注意避免低血糖。

③联合应用某些药物

许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可

能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖：