中国乳腺癌外科治疗发展回顾

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中国乳腺癌外科治疗发展回顾

张嘉庆㊀王殊㊀谢菲

DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-0807．2014．02．002作者单位:100044北京大学人民医院乳腺中心通信作者:张嘉庆,Email:ccc1452@

㊀㊀20世纪50年代,笔者在‘Surgery Gynecology

and Obstetrics “上读过一篇关于乳腺癌外科治疗一百年回顾的综述,印象颇为深刻,感触良多㊂从

20世纪50年代至今,又过了半个多世纪,这60余年正是中国乳腺癌治疗飞速发展的时期㊂新技术㊁新设备的研发使乳腺癌外科治疗向更理性㊁更人性化的方向发展,大量循证医学证据的出现不断推动着乳腺癌综合治疗理念的更新㊂ 以史为鉴,可以知兴替 ,回顾新中国乳腺癌外科治疗的历史,有助于加深临床医师对乳腺癌诊治模式的认识,提高乳腺癌综合诊治水平㊂1㊀发病率与病期演变

从世界范围内而言,中国属于乳腺癌相对低发地区,但其依然是中国女性最多见的恶性肿瘤㊂根据美国监测㊁流行病学与最终结果(surveillance ,epidemiology ,and end results ,SEER )数据库资料,美国1975~2010年间乳腺癌年平均发病率为

125．48(100．64~141．47)/10万,年平均病死率为28．67(100．64~141．47)/10万[1]㊂中国乳腺癌发病和死亡情况登记统计体系尚未完善,现有数据尚不能涵盖全国㊂2004年发布的中国女性乳腺癌年龄标准化发病率为21．6/10万,居女性恶性肿瘤发病首位,病死率为5．7/10万,居女性癌症病死率第6位,而在20世纪70年代,乳腺癌在中国女性恶性肿瘤死亡构成中居第7位[2]㊂据2012年发表的全国32家肿瘤登记点(14个县级以上登记点,18个县级以下登记点)2003~2007年

数据,乳腺癌发病率更是高达41．64/10万,占女性全部新发恶性肿瘤的17．55%,其中发病率最高地区为上海,城乡发病率存在明显差异[3]㊂虽然该数据仅代表了中国部分地区的情况,并且可

能某一地区肿瘤登记工作开展较好与该地区乳腺癌发病率高有关,所以该数据并不能代表中国整体发病率,但可以从一个侧面反映出中国乳腺癌发病率的增长趋势和城乡差异㊂

根据SEER 2003~2009年数据,美国初诊乳腺癌中仅5%为Ⅳ期,61%的患者确诊时尚未出现腋窝淋巴结转移,这部分患者5年生存率可高达98．6%,而Ⅳ期乳腺癌患者的5年生存率仅为

24．3%

[1]

㊂可见早期诊断是提高乳腺癌患者生

存的关键所在,而早期诊断率也是衡量一个国家或地区疾病预防与诊治体系健全和成熟与否的重要指标之一㊂新中国成立之初,中国乳腺疾病预防与筛查工作尚未开展,患者多为晚期㊂笔者在1985年回顾了北京大学人民医院1942~1981年

间收治的乳腺癌患者659例,其中Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ期患者分别占16．7%㊁44．0%㊁37．7%和1．5%;将患者按诊断时间分为4个10年组,发现1942~

1951年组患者Ⅲ~Ⅳ期者占80%[4]㊂1977年及1978年召开的两次全国乳腺癌协作会议,促进了全国的乳腺癌防治工作的开展,随着各地相继开展乳腺癌普查工作,中国乳腺癌患者病期明显提前,北京大学人民医院1972~1981年诊治的患者中Ⅰ~Ⅱ期者已占78%,较30年前明显不同[4]

㊂

虽然只是较早的单中心数据,但中国乳腺癌患者

病期的演变从中可见一斑㊂2㊀外科治疗

2．1㊀根治术与扩大根治术

在20世纪50年代以前,乳腺癌的治疗以局部治疗尤其是手术为主㊂1894年Halsted 和Willy Meger 等[5]先后于同年介绍了乳腺癌根治术,即整块切除全部乳腺㊁胸大小肌和腋窝淋巴结,使乳腺癌手术后局部复发率从当时的80%降低到6%左右,5年生存率提高至30%,开创了乳腺癌外科治疗的新纪元,被誉为乳腺癌治疗的 经典术

式 ㊂至1951年Urban等[6]主张在根治术的基础上同时切除1~4肋间内乳淋巴结,即扩大根治术㊂甚至还有以Andreassen为代表的主张扩大根治术同时切除锁骨上区淋巴结以期 彻底根除 乳腺癌,即超根治术[7]㊂但由于与根治术相比,超根治术后疗效差且并发症过多,患者病死率高,几年后便被摒弃,而扩大根治术则在20世纪50~60年代于欧美盛行一时㊂

中国同一时期乳腺癌手术方式也是以根治术和扩大根治术为主,但扩大根治术多应用于中央区或内侧肿瘤或考虑腋窝淋巴结阳性的患者㊂王德元等[8]报道1953~1959年天津336例乳腺癌患者中,根治术155例,扩大根治术81例,单纯切除术44例,其余56例依具体情况采取局部切除㊁放射治疗㊁化疗㊁内分泌治疗等处理方法㊂可见当时根治术与扩大根治术是主流手术方式㊂另外,在对56例患者的不同处理中,中国乳腺癌个体化综合治疗意识的形成也可见一斑㊂在扩大根治术方面,1982年沈镇宙等[9]报道上海肿瘤医院自1955~

1982年间随访5年以上病例达1091例,发现Ⅰ㊁Ⅱ㊁Ⅲ㊁Ⅳ期乳腺癌内乳淋巴结转移率分别为2．59%㊁12．53%㊁26．74%和19．20%,乳腺癌位于外侧㊁中央和内侧者内乳淋巴结转移率分别为12．92%㊁22．47%和21．95%㊂该研究最大的贡献在于证实了中国人乳腺癌内乳淋巴结转移的临床特点和规律㊂

对于扩大根治术的疗效,其盛行后的长期随访数据并未显示出令人振奋的结果,相反,多项研究数据均表明非选择性广泛开展扩大根治术,其远期生存率较根治术并无提高㊂为确定扩大根治术的适应证,Lacour等[10]组织了国际协作的前瞻性研究,并于1976年报道了5年随访结果,认为扩大根治术仅能提高中央区或内侧部T1㊁T2且伴有腋窝淋巴结转移者的5年生存率(71%比52%),但此类患者仅占当时全部乳腺癌的13%㊂其后的10年随访结果表明,虽然扩大根治术后局部复发率(14%)低于根治术(24%),但总体10年生存率差异并无统计学意义(56%比53%)[10],因此,作者对于扩大根治术在中央或内侧伴有腋窝淋巴结转移患者中的疗效亦持怀疑态度㊂1999年Veronesi等[11]报道了一项随访长达30年的前瞻性随机对照试验结果,在737例乳腺癌中,根治组与扩大根治组患者生存率的差异并无统计学意义㊂该结果再次证实了清扫内乳淋巴结并不能改善乳腺癌患者的远期生存㊂随着早期患者的比例增加,扩大根治术的热潮逐渐退去㊂

中国对于扩大根治术的长期疗效随访也有类似报道㊂早期研究结果多表明扩大根治术的局部控制和远期生存较优,但从20世纪80年代开始,研究结果多表明扩大根治的疗效并不优于根治术㊂1951~1960年正是中国扩大根治盛行时期,金显宅等[12]随访了这10年内中国10个主要城市

919例乳腺癌根治术和210例扩大根治术患者,发现无论患者年龄㊁临床分期和肿瘤部位,扩大根治术患者3年生存率均优于根治术患者㊂沈镇宙等[9]报道1091例乳腺癌患者中,扩大根治术对Ⅱ㊁Ⅲ期患者的5㊁10和20年生存率均显著优于根治术,而Ⅰ期患者中则未观察到两种术式的区别㊂郑炳初等[13]随访1963~1987年浙江省乳腺癌患者346例,其中根治术182例,扩大根治术102例,两者的5年和10年生存率差异均无统计学意义,分别为59．8%比61．5%㊁47．1%比46．7%㊂可见中国的扩大根治术同样经历了兴衰的过程,同一时期的研究结果与国外结论基本一致,这体现出了中国临床外科学者的工作与思考㊂2．2㊀改良根治术(modified radical mastectomy)随着扩大根治术㊁超根治术带来的严重并发症日渐增多,中国外科医师开始进行反思,单纯追求 局部控制 似乎并不能达到 根治 乳腺癌的目的,这促使外科医师从临床肿瘤治疗的理论和实践上探索新的方法和途径㊂经典的乳腺癌根治术需要切除胸大小肌,而随着诊断技术的进步,多数患者的胸肌实际并未受累,于是有学者开始尝试保留胸肌的乳腺癌根治术㊂Patey等[14]于1948年报道了保留胸大肌切除胸小肌的术式,Auchincloss[15]于1963年报道了保留胸大肌及胸小肌的术式以及劈开胸大肌清扫锁骨下淋巴结术式,由此开启了乳腺癌改良根治术的新篇章㊂改良根治术的出现是乳腺癌外科治疗领域中的重要里程碑,其意义不仅局限于保留胸肌的解剖学优势,而且在遵循经典根治术肿瘤整块切除的原则下,首次提出了保护上肢功能的概念㊂至此,外科医师在 切除肿瘤 的同时才开始真正关注 保留功能 ,到后期保留肋间臂神经的改良根治术的探索,也延续