护理病历书写规范PPT
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
护理病历书写规范ppt课件
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
30
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相应 的栏内上下交错记录
10
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四次， 体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。
8
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
✓因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。
✓所有的护理记录均应与医生的记录相符。
✓时间记录为24小时制。
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三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说 明——书写要求
✓1、生命体征
✓体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记 录某一项或几项 ✓记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用 阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98。
6
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
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病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
病历书写基本规范pptppt课件
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入 院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当 于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死 亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
可编辑课件PPT
19
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
可编辑课件PPT
25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
可编辑课件PPT
33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
可编辑课件PPT
27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
可编辑课件PPT
28
入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
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19
入院记录（一般情况）
患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时 间、病史陈述者。
对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明 药名和使用情况。
系统回顾：
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25
入院记录（个人史）
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件 及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史 和生长发育史。
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33
24小时内入出院记录
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时 内入出院记录（代入院记录、出院记录）。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院 时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱， 医师签名等。
入院8小时内无需书写首次病程录。
初潮年龄
经期（天）
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
可编辑课件PPT
27
入院记录（家族史）
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似 疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
家族遗传倾向的疾病如：高血压、血液病、哮 喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
可编辑课件PPT
28
入院记录（体格检查）
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包 括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、 粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部， 胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、 脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。 目前采用表格式填写
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
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• 小便次数应当每24小时记录前一天的小便，尿失禁记录符号为“※”，持续导
尿，或医嘱要求记录尿量，由夜班护士7点总结尿量后记录在前一天小便栏 内。。 • 体重、血压患者入院时，护士测量并记录在相应栏内。医嘱要求记录血压、 体重可记录护理单上。
体温单填写说明
• 脉搏绘制要求： • 脉搏以红点“●”表示，相邻
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四 次，体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制 一次。
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相 应的栏内上下交错记录
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
句通顺，标点正确。 •பைடு நூலகம்三、使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。 • 四、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称等可以使用外文。 • 五、出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清
楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂、等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内 容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并 签全名。
• 一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将 上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别 划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。
• 考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服 务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理 质量的资料。
• 为护理科研及教学提供重要资料。 • 记录患者及家属的意见、意愿 • 患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。
意义
为了切实减轻临床护士的护理文件 的书写负担，简化书写内容数量，体现 以“病人为中心”的护理理念，做到把 时间还给护士，把护士还给病人，切实 深入到临床，进一步提高临床护理质量 和服务水平，推广使用表格式护理记录 简化护理记录，有着重要的意义。
• 3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的 护士签全名。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
• 重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下 划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱 照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。 术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。
定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
要求
• 一、客观、真实、准确、及时、完整、规范 • 二、使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语
• 手术（或分娩）后天数，以手 术（或分娩）的次日为手术 （或分娩）后第一日，以阿拉 伯数字“1、2、3﹍”表示，依 次填写至14日止。如在14日内 进行第二次手术，则停写第一 次手术天数，在第二次手术的 当天填写Ⅱ-0，然后依次填写 到14日为止。
体温单填写说明
• 在体温单40-42℃之间的 相应栏目内，用蓝黑墨水 或碳素墨水填写入院、手 术、分娩、转科、出院、 死亡的时间。记录入院、 死亡时间应当具体到分钟， 中间的竖线占两小格。
的脉搏用红线相连。 • 心率以红圈“○”表示，用红
笔绘在体温单上，相邻的心率 用红线相连。在脉搏与心率两 曲线之间用红笔划线填满。 • 患者因某种原因未查体温而出 现体温符号中断时，相邻两点 之间可不连线。 • 体温和脉搏如在体温单的同一 点上，先用蓝笔划体温符号， 再用红笔在其外划一圆圈“”。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
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护理病历书写规范
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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欢迎随时提问
• 一、意义 • 二、定义 • 三、要求 • 四、病历范围 • 五、各项书写标准 • 六、本院存在问题
目录
意义
• 法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法 律责任的重要依据。
• 1.医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日 期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体 位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、 术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱 两种。
• 2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得 潦草和随意涂改。
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察 记录单
体温单填写说明
• 1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入 院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术 后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便 量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。
• 2、体温曲线的绘制要求
• （1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温 “●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线 相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时， 相邻的两点之间可不连线。
• （2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温 度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的 温度相连。
尿，或医嘱要求记录尿量，由夜班护士7点总结尿量后记录在前一天小便栏 内。。 • 体重、血压患者入院时，护士测量并记录在相应栏内。医嘱要求记录血压、 体重可记录护理单上。
体温单填写说明
• 脉搏绘制要求： • 脉搏以红点“●”表示，相邻
• 新入院、手术后、体温≥ 37.5℃，3日内每天记录体温四 次，体温≥39 ℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制 一次。
体温单填写说明
• 填写日期栏要求：
• 每页第一日应填写年、月、日， 其余6天不填写年、月、日，如 在6天当中遇到新的月份或年度 开始时，则应填写月、日或年、 月、日。
• 住院天数以阿拉伯数字“1、2、 3﹍”表示，每天填写天数，自 住院日起连续写至出院日止。
• 如人院体温在40-42 ℃之 间时，入院时间提前1格。
• 呼吸填写方式：每日记录 呼吸2次以上，应当在相 应的栏内上下交错记录
体温单填写说明
• 大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为
“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，
11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 • 当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。
句通顺，标点正确。 •பைடு நூலகம்三、使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯数字书写日期
和时间，采用24小时制记录。 • 四、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称等可以使用外文。 • 五、出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清
楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂、等方法掩盖或去除原来的字迹。
• 临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内 容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并 签全名。
• 一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将 上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别 划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。
• 考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服 务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理 质量的资料。
• 为护理科研及教学提供重要资料。 • 记录患者及家属的意见、意愿 • 患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。
意义
为了切实减轻临床护士的护理文件 的书写负担，简化书写内容数量，体现 以“病人为中心”的护理理念，做到把 时间还给护士，把护士还给病人，切实 深入到临床，进一步提高临床护理质量 和服务水平，推广使用表格式护理记录 简化护理记录，有着重要的意义。
• 3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内 容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的 护士签全名。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
• 重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下 划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱 照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。 术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。
定义
• 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和 住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
要求
• 一、客观、真实、准确、及时、完整、规范 • 二、使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语
• 手术（或分娩）后天数，以手 术（或分娩）的次日为手术 （或分娩）后第一日，以阿拉 伯数字“1、2、3﹍”表示，依 次填写至14日止。如在14日内 进行第二次手术，则停写第一 次手术天数，在第二次手术的 当天填写Ⅱ-0，然后依次填写 到14日为止。
体温单填写说明
• 在体温单40-42℃之间的 相应栏目内，用蓝黑墨水 或碳素墨水填写入院、手 术、分娩、转科、出院、 死亡的时间。记录入院、 死亡时间应当具体到分钟， 中间的竖线占两小格。
的脉搏用红线相连。 • 心率以红圈“○”表示，用红
笔绘在体温单上，相邻的心率 用红线相连。在脉搏与心率两 曲线之间用红笔划线填满。 • 患者因某种原因未查体温而出 现体温符号中断时，相邻两点 之间可不连线。 • 体温和脉搏如在体温单的同一 点上，先用蓝笔划体温符号， 再用红笔在其外划一圆圈“”。
长期医嘱及临时医嘱单填写说明
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护理病历书写规范
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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• 一、意义 • 二、定义 • 三、要求 • 四、病历范围 • 五、各项书写标准 • 六、本院存在问题
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意义
• 法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法 律责任的重要依据。
• 1.医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定 的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日 期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体 位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、 术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱 两种。
• 2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得 潦草和随意涂改。
病历主要内容
• 一、体温单 • 二、医嘱单 • 三、护理记录单 • 1.首次护理记录单 • 2.护理记录单 • 3.能力评估表 • 4.手术清点记录单 • 5.其他单项记录单：
• 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察 记录单
体温单填写说明
• 1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入 院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术 后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便 量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。
• 2、体温曲线的绘制要求
• （1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温 “●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线 相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时， 相邻的两点之间可不连线。
• （2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温 度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的 温度相连。