微创脊柱外科历史与现状

关键词 ］ 脊柱／外科学 ； 综述文献 ［ 中图分类号 ］ 文献标识码 ］ 文章编号 ］ （ ） ６ ８ ７． ３ ［ ６ ７ １ ７ １ ７ １ ２ ０ １ ２ ０ ２ ０ ３ ７ １ ０ ４ Ｒ Ｃ ［ １ ［
是指经非传统手术途径 Ｍ Ｉ Ｓ Ｓ） 微 创 脊 柱 外 科 （ 并借助特殊手 术 器 械 、 仪器或手段进行脊柱疾患的 诊断和治疗的 技 术 与 方 法 。 近 几 十 年 来 ， 伴随着医 用手术器械高精技术 、 生物计算机技术 、 数码成像技 术及人工智能 化 技 术 发 展 ， 得到迅猛发展并被患者 广泛接受 。 目前 ， 微创脊柱外科技术大致包括 ： 经皮 内窥 镜 技 术 和 显 微 外 科 技 术 。 治 疗 疾 病 穿刺技术 、 的种类也由椎间盘突出症扩展到了几乎所有的脊柱 相关疾病 。 １ 经皮穿刺技术 （ Ｐ Ｓ Ｔ） Ｐ Ｓ Ｔ 主要用于 椎 间 盘 突 出 的 治 疗 。 大 致 包 括 ： 经皮酶溶解法 治 疗 椎 间 盘 突 出 症 、 经皮穿刺椎间盘 切除减压术 、 经皮激光椎间盘汽化减压术 、 经皮椎间 经皮射频消融髓核成形术 、 经皮椎 盘内电热减压术 、 体成形术和后凸成形术 。 １． １ 经 皮 酶 溶 解 法 治 疗 椎 间 盘 突 出 症 （ Ｃ Ｎ Ｌ） 年 ， 首先 报 道 用 木 瓜 蛋 白 酶 进 行 髓 核 化 １ ９ ６ ４ Ｓ ｍ ｉ ｔ ｈ 学溶解术 ， 开创 了 腰 椎 间 盘 病 变 微 创 治 疗 先 河 。 它 是在 Ｘ 线透视下用 穿 刺 针 进 入 病 变 椎 间 隙 ， 后将木 瓜蛋白酶注入 使 髓 核 组 织 溶 解 脱 水 ， 达到间接减压 而治疗椎间盘突出症 。 美国哈佛大学矫形外科专家 Ｓ １ ９ ６ ８ 年， ｕ ｓ ｓ 首次提出并证明 胶 原 酶 能 对 髓 核 的 退 变 胶 原 ｍ ａ ｎ 有特异的降解作用 ， 达到消除占位突出物 ， 恢复原有
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础的低温等离 子 消 融 技 术 ， 通过射频汽化棒在椎间 盘中将射频能 量 通 过 棒 尖 端 的 等 离 子 刀 头 发 送 ， 形 成射频电场 ， 产生等离子体薄层 ， 使离子获得足够动 能， 打断髓核的有机分子键 ， 引起低温下 （ 髓 －４ ０℃ ） 核的分解 、 汽化 、 消 融 形 成 数 个 消 融 孔 道， 而几乎同 时， 利用等离子刀的冷凝固作用 ， 在 －７ ０℃ 下使髓核 组织 的 胶 原 收 缩 固 化 ， 这样在低温下（ －４ ０～ 将 髓 核 组 织 的 汽 化、 消 融、 收 缩、 固化在 －７ ０℃ ） 既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收 ３ ｍ ｉ ｎ 内完 成 ， 缩， 又能保持髓核细胞的活力 ， 使椎间盘髓核体积缩 小， 达到对椎间 盘 周 围 组 织 神 经 根 、 动 脉、 脊髓等的 以 消 除 和 缓 解 临 床 症 状 。Ｎ 减压目的 ， ａ ｒ ｄ ｉ等 对 ５ ０ 例颈椎间盘退变或颈椎间盘突出症患者进行射频消 融成形术 ， 随访 ６～１ ２ 个月 ， ８ ０％ 的患者症状得到完 全缓解 ， 所有患 １ ０％ 患者残留颈部或根性疼痛症状 ， 者均没有出现 并 发 症 。 由 于 射 频 气 化 原 理 ， 对此项 技术的适应证有一定限制 ， 研究认为 ６ ０ 岁以下患者 椎间盘含水量多 ， 射频消融汽化效果明显 ， 同时纤维 环弹性较好 ， 突出的椎间盘回缩明显 ， 可以很好地解 除对神经根的压迫 ， 对于脊柱和椎间盘严重退变 、 椎 间盘脱出 ， 髓核 游 离 、 侧 隐 窝 狭 窄、 椎间隙狭窄等则 为禁忌证 。 １． ６ 经皮椎 体 成 形 术 和 后 凸 成 形 术 （ Ｐ Ｖ Ｐ） ９ ８ ４ １ ［ １ ３］ 年， 首 先 应 用 经 皮 椎 体 内 注 射 聚 甲 基 丙 Ｇ ａ ｌ ｉ ｂ ｅ ｒ ｔ 烯酸甲酯 （ 的方法成功地治疗了１例长期 ＰＭＭＡ） 疼痛的 Ｃ 此手术被称为经皮椎体 ２ 椎体血管瘤患者 ， 成形术 Ｐ 。 是一种在影像设备的协助下 ， 采 Ｖ Ｐ Ｐ Ｖ Ｐ 万方数据 用经皮穿刺的 方 法 ， 通过椎弓根或者直接向椎体注
医学临床研究 ２ ， ０ １ ２年２月 第２ ９ 卷 第 ２ 期 ＪＣ ｌ ｉ ｎＲ ｅ ｓ Ｆ ｅ ｂ． ２ ０ １ ２，Ｖ ｏ ｌ ２ ９，№２
·３ ７ １·· 综述与讲 Nhomakorabea ·微创脊柱外科历史与现状
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综述 ） 审校 ） 黄象望 （ 陶功稆 （ 湖南 衡阳 ４ 湖南省人民医院脊柱外科 ， 湖南 长沙 ４ ） １．南华大学 ， ２ １ ０ ０ ２； ２． １ ０ ０ ０ ５ （
８］ 痛、 麻木等症状均有很大改善 ［ 。
１． ４ 经皮椎 间 盘 内 电 热 减 压 术 （ Ｉ Ｄ Ｅ Ｔ） ９ ９ ９年 １ ［ ９］ 报道用 治疗椎间盘源性下腰痛 ， 方 Ｋ ｅ ｎ ｎ ｅ ｄ Ｉ Ｄ Ｅ Ｔ ｙ 法是局麻下行 椎 间 盘 穿 刺 ， 置导丝于椎间盘后方的 拔 纤维环内层 。 加温导丝从 ６ ５～９ ０℃ 持 续 １ ７ｍ ｉ ｎ， 出导丝后注入抗 生 素 ， 休 息 ３ 周， 避 免 久 坐、 弯腰和
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上钻孔 、 开窗 ， 摘除部分髓核 ， 降低 椎 间盘 内压 力 ， 缓 解对神经根及 间 盘 周 围 痛 觉 感 受 器 的 刺 激 ， 从而达 到治疗目 的 。Ｐ Ｌ Ｄ 技术不仅可避免硬膜外静脉丛 出血及术后继 发 纤 维 瘢 痕 的 形 成 ， 同时因未破坏后 可免除开放手术术后复 发 的可 能 ， 保持了 方纤维环 ， 脊柱的稳定性 ， 术后并发症的发生率较传统开放手 术及化学融核术均要低 。 手术成功 １ ９ ８ ３年， Ｋ ａ ｍ ｂ ｉ ｎ 等发展了此 项 技术 ， ［ ３］ 率达 ８ 。 由 于 所 用 的 器 械 直 径 较 粗 （ ７％ ５～８ ， 因而 神 经 和 血 管 损 伤 的 发 生 率 较 高 ； 操作费 ｍｍ） 时、 并且使得对 Ｌ Ｓ ５、 １ 的间盘切除较为困难 。 冲洗 、 抽吸为一体的 １ ９ ８ ５年， Ｏ ｎ ｉ ｋ 设计了切割 、 ［ ４］ 经皮椎间盘自动切削系统 。 由于 使 用 了 更细 的 器 切吸探头直径仅 ２ｍｍ） ， 避免了其他经皮系统的 械（ 主要缺点 。 到 １ 约有 １ ９ ９ ７ 年， ２ ５０ ０ ０ 例 患者 实施 了 该类手术 ， 成功率在６ 无严重并发 ６％ ～８ ０％ 之 间 ， ［ ５］ 症、 椎间盘炎的发生率为 ０． １ ２％ 。 １． ３ 经 皮 激 光 椎 间 盘 汽 化 减 压 术 （ Ｐ Ｌ Ｄ Ｄ） ９ ８ ７ １ 年Ｃ 与 首次报道非内窥镜经皮激光腰椎 ｈ ｏ ｓ ｃ ｈ ｅ ｒ ｙ Ａ 间盘减压 术 的 实 验 和 临 床 应 用 。１ ９ ８ ９年他们又报 道了采 用 Ｎ Ｄ： ＹＡＧ 激 光 进 行 腰 椎 间 盘 减 压 术 ５ １ ８ 例， 随 访 ３ 年 半， 成功率７ 并发症约 ５％ ～８ ９％ ， ０． １ ４％ ～１％ 。Ｐ Ｌ Ｄ Ｄ 的原理与其它经皮椎间盘切 除减压术的原理基本相同 ， 遵循着 “ 体 积 弹性 模量 特 性” ， 即椎间盘 内 容 积 的 增 多 或 减 少 ， 可不成比例地 升高或降低椎 间 盘 的 压 力 ； 一个完整的椎间盘系统 内， 在Ｐ 通过对椎间盘内压的显著降 Ｌ Ｄ Ｄ 过 程 中， 低， 在突出 椎 间 盘 组 织 的 前 方 ， 形成一个真空负压 区， 从而产生一 个 相 对 持 续 、 恒 定 的 向 心 吸 力， 使突 出的髓核部分 还 纳 ， 减少对神经根及马尾神经的压 迫， 达到治 疗 目 的 。２ ０ ０ １年 Ｃ ｈ ｏ ｙ报告用该技术治 疗脱出但未游 离 的 椎 间 盘 也 取 得 了 良 好 的 效 果 ， 成
１ ５］ 。 两个临床试验 分 别 在 澳 大 利 亚 和 美 国 完 成 ， 果［
动节段稳定 性 无 影 响 。Ｃ ｏ ｈ ｅ ｎ
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指 出， 肥胖患者对
认为是其相对禁忌证 。 Ｉ Ｄ Ｅ Ｔ 疗效不佳 ， 经 皮 射 频 消 融 髓 核 成 形 术 １ １． ５ ９ ９ ６ 年， Ｙ ｅ 应用射频消融技 ｕ ｎ ｇ 首先在经 皮 内 镜 的 引 导 下 ， 术治疗腰椎间盘突出症 。 它使用以冷融切技术为基
［ １ ４］ 疗， 取 得 了 显 著 的 临 床 疗 效 。Ｂ 应用 Ｐ ａ ｒ ｒ等 Ｖ Ｐ
应用 。 手术在局 麻 下 进 行 ， 通过颈动脉鞘和气管食 在 Ｃ 型臂透视下确定间 管之间的间隙到达椎 间 盘 ， 隙的入针点 。Ｋ 功能改 ｎ ｉ ｈ ｔ报道其优良率为 ５ １％ ， ｇ 善率为 ２ 并 且 在 大 多 数 的 病 人 中， 颈 肩 痛、 臂 ５％ ，
增强椎体强度和 入聚甲基丙烯 酸 甲 酯 及 生 物 材 料 ， 稳定性 ， 防止塌陷和椎体的进一步 畸 形 ， 减轻 患者 腰 改善 椎 体 功 能 的 一 种 脊 柱 微 创 技 术 。 广 背的疼痛 ， 泛应用于临床 治 疗 良 恶 性 椎 体 肿 瘤 ， 骨质疏松性椎 体骨折以及骨折危险程度较高的椎 体 进 行 预防 性 治
１ ９ ９ ４年， Ｈ ｅ ｌ ｌ ｉ ｎ ｅ ｒ开始将激光技术应用 于颈 椎 ｇ
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医学临床研究 ２ ， ０ １ ２年２月 第２ ９ 卷 第 ２ 期 ＪＣ ｌ ｉ ｎＲ ｅ ｓ Ｆ ｅ ｂ． ２ ０ １ ２，Ｖ ｏ ｌ ２ ９，№２
７］ 病的治疗 ［ 。 随后 Ｋ ｎ ｉ ｈ ｔ和 Ｓ ｉ ｅ ｂ ｅ ｒ ｔ也报道 了 此 类 ｇ
［ ］ １ ０ 抬举重物 。Ｌ 椎间盘热疗对脊柱运 ｅ ｅ 研 究 发 现，
治疗 ３ ８ 例骨质疏松压缩骨折患者 后 发现 ， ６ ３％ 患 者 症状 完 全 缓 解 ， ３ ２％ 部 分 缓 解 ， ５％ 症 状 无 改 善 。 一种可膨胀性气囊 （ 获得美国 Ｆ １ ９ ９ ８年， Ｉ Ｂ Ｔ） Ｄ Ａ的 在 Ｘ 线透视下 经 椎 弓 根 放 置 气 囊 于 被 压 缩 的 批准 ， 椎体前 １ ／ 通过气囊 充 气 来 撑 起 被 压 缩 的 椎 体 ， 使 ３， 骨折复位和 （ 或） 在 骨 松 质 内 造 成 空 腔， 然后撤出气 囊， 注入聚甲基丙烯酸甲酯加固椎 体 ， 这 种应 用于 在 Ｐ Ｖ Ｐ基础上辅以气囊治疗骨质疏松性椎体压缩性 骨折的方法称 为 经 皮 椎 体 后 凸 成 形 术 （ ， 又叫 Ｐ Ｋ Ｐ） 气球椎体成 形 术 。 弥 补 了 Ｐ Ｖ Ｐ 恢复椎体高度的作 用不明显 ， 也不能矫正脊椎后凸畸 形 的缺 陷 。《 柳叶 刀》 ２ ０ ０ ９ 年３ 月就发表了一项球囊扩张 Ｐ Ｋ Ｐ 治疗椎 体骨折的 随 机 对 照 研 究 （ 名为“ ” ， 即 Ｆ Ｒ Ｅ Ｅ ｆ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ） ， 结论与以往文献相似 ： 与保守 ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ 治疗相比 ， 显著提高患者 Ｐ Ｋ Ｐ 可 以 迅 速 缓 解 疼 痛， 生活质量 。 然而 ， 新英格兰医学 ２ ０ ０ ９年 ８ 月 ６ 日 出 版 的 《 发表了两项关于 Ｐ 杂志 》 Ｖ Ｐ 治疗骨 质 疏 松 性椎 体 压 缩骨折的 多 中 心 、 随 机 双 盲、 安慰剂对照研究的结