医院医保培训.

外地就诊怎么办？
转外地医院就诊的，个人先自付10%，其后个人
负担的比例按三级医院标准执行
探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗 费用，参照转外地医院就诊的规定报销支付，其
个人先行自付10%。
因公出差人员的个人先行自付10%的部分由派出
单位承担；
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参保人住院期间使用江西省《基本医疗保险药品 目录》内的乙类药品的，其费用由个人先自付
骨肽片 骨肽注射液 复方骨肽注射液 氯诺昔康针 盐酸瑞芬太尼 顺苯磺酸阿曲库铵 转化糖注射液 盐酸艾司洛尔针 盐酸丙泊他莫 青鹏膏剂
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复方角菜酸酯栓 依托芬那酯凝胶 骨化三醇胶丸 注射用脂溶性维生素氨基
酸注射液、 雪山金罗汉止痛涂膜剂 缩合葡萄糖 马来酸桂哌齐特注射液 玻璃酸钠注射液 酮咯酸氨丁三醇
10％，再进入统筹按规定的比例自付，自费药品全
部由参保人个人自付；
出院时带药不得超过三天的药量，禁带注射用药
出院，门诊病人带药急性病3天量、慢性疾病7 天量
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定点医疗机构为参保 人提供超出基本医疗 保险范围的检查、治 疗、手术、用药等医 疗服务，必须在使用 前告知参保人或家属 ，在征得同意并签字 后执行（急诊危重病 人抢救期间，可暂缓 上述程序，待病情稳 定后补齐相关手续）
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参保人住院医疗待遇
需先交一定的费用 超过起付标准，分段计算
，累加支付 一个统计年度内，医保最
高支付限额6 万元 出院15日后需向医保处申
报审批后才能再次入院 一个统计年度内多次住院
的，以第一次住院的门槛 线为基数，以后每次递减
20%，3次后不再递减
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特殊检查
大型仪器诊断或单项特殊 检查费用在200元以上
参保人…
城镇职工 城镇居民
新农合
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我们应做好以下工作
改善服务态度 规范医保行为 提高医疗质量 合理控制医疗费用 处理好医保患三者关系 实现共赢
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二、各类医保政策
城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗制度
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（一）、城镇职工基本医疗保险
哪些医疗机构具备城镇职工医疗保险定点医疗资格？
（二）未审核而将新农合基金不予支付的医药费用列入支 付范围的；
（三）非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的， 或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用 药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；
（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实， 导致发生的医疗费用不符的；
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特殊病种门诊最高补助60%
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2010年起，参加了的居民可享受门诊家庭补偿金 待遇
门诊家庭补偿金按个人缴费标准的50%划入。成 年人50元、未成年人15元。用于参保居民门诊医 疗费用支付和抵缴大病补充保险的个人缴费。 同 时，享有特殊病门诊待遇。
实行市级统筹后，城镇居民基本医疗保险特殊病 门诊病种数量、种类和限额标准统一按城镇职工 基本医疗保险规定执行。
定点医疗机构的新农合服务管理
新农合患者的相对独 立的入院窗口
参合农民在县内须持 身份证、户口本、新 农合证（卡）
江西省新农合参合农 民县外就医转诊证明
加盖“新农合”印章
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入院后3天内，完成身 份的核对
经治医生核对确认后 在转诊证明上签字并 加盖印章，作为参合 农民出院直补和定点 医疗机构与县级经办 机构结算费用的凭证
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使用乙类药品个人需先付15%，再按照规定的比例报销
住院和门诊特殊病种中需要特殊检查、特殊治疗等个人需先自付
20%后，再按规定的比例报销 住院治疗中使用的特殊材料，报销最高限额为5000元
结合大病补充医疗保险，城镇居民医疗保险年度内最高支付限额
为成年人105000元/年，未成年人为115000元/年 外伤患者要《外伤调查表》；报销费用超出8000元者需办理
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三、费用的结算与考核 （一）城镇职工基本医疗保险
住院医疗费用结算以人次定额、直补和考核的方 式进行
人次定额结算标准为每人次2800元 不足定额标准的差额部分，全额拨付 超出住院定额标准的住院统筹费用按70%的比例
予以直补，剩余30%进行考核
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（二）城镇居民基本医疗保险
（五）违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、 分解项目收费、私立项目收费的；
（六）违反药品价格政策，擅自提高药品价格的；
× （七）超出新型农村合作医疗基本用药目录用药和检 查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的。 （八）未按有关规定执行直补，并让参合农民承担新
农合基金不予支付的不合理医药费用的； （九）其他违反新农合管理规定的。
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限制性使用药物 医保：
氨基酸注射液 酮咯酸氨丁三醇 盐酸丙泊他莫 骨肽注射液 骨肽片 颈复康颗粒
车前番泻颗粒 根痛平颗粒、本院自制制剂
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新农合
头孢替唑钠 头孢哌哃钠/他唑巴坦钠 哌拉西林钠/舒巴坦钠 头孢西丁钠 利伐沙班片 呋西地酸钠 依达拉奉注射液 丹红注射液 小牛血清去蛋白提取物 注射用灯盏花素、
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严格掌握出入院标准，参合农民年住院补偿受益面
不得高于8%。
参合病人的临床用药应优先在《目录》内选择，对 超出基本用药目录之外的自费药品实行限额，省、 市级不得超过15%。
在服务过程中，凡需使用超出新农合基本用药目录 的药品，拟选用新农合统筹基金不予支付和支付部 分费用的诊疗项目与医疗服务设施，要履行向患者 告知义务，征得患者或家属签字同意后方可施行。
经劳动保障行政部门会同卫生、财政部门审查、确定的，为 参加城镇职工基本医疗保险人员提供基本医疗服务的医疗机 构
哪些人适用于南昌城镇职工基本医疗保险本办法？
本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、国有企 业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城 镇企业、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工（ 含下岗职工）、退休人员、失业前已参加了医疗保险的领取 失业救济金期间的失业人员
出院时，参保人持主治医师提供的住院材料到出入院 窗口办理出院手续时，其只支付个人自付部分，报销 部分由医院与医保经办机构结算；
参保人取回医保卡
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谢谢大家！
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南昌市洪都中医院培训
医保政策及业务知识培训
目录
一、医保形势 二、各类医保政策 三、费用的结算与考核 四、容易出现的问题 五、参保人就诊程序
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一、医保形势
全面覆盖
是机遇，也是挑战
参保人数（万）
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进行特殊检查和特殊 治疗的费用，个人先
自付8%
安装普及型人工器官 和心脏起搏器以及施 行器官组织移植的，
个人先自付10％
人工关节
血管内导管及球囊
支架
人工瓣膜
射频清融术的大头电极 和标测电极 人工晶体
人工股骨头
人体器官组织移植 器官组织源费用
1 0.5 1.5 1 1
0.12 0.3 自理
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符合《南昌市城镇职工基 本医疗保险诊疗项目管理 暂行办法》的检查
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特殊治疗
指因病情需要而采取 特殊方法或单项特殊 治疗费用在200元以上
符合《南昌市城镇职 工基本医疗保险诊疗 项目管理暂行办法》 的治疗
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安装人工器官和心脏起搏器的器官 费用实行限标准（万）
心脏起搏器
1.5
考核硬性指标自费药品占药品总费用的比例控制在 15%以内，超出部分医院承担。
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四、容易出现的问题
新农合
药品自费比例超出规定的15%； 外伤病人病因不详细 患者姓名、年龄往往与身份证不符 出院多带药 存在外出挂床的现象 除南新两县、经开区、高新区外，其余县区一律
要到当地开具《转诊单》
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不得一次住院分解成二次甚至二次以上；不准到 门诊做大型检查；不准在门诊药房取药或院外购 药。在本院住院期间产生的门诊检查费、门诊药 费乃至院外药费由医院承担
定点医疗机构应为出院参合患者主动提供详实的 医疗费用清单、出院小结、医疗费用发票、疾病 证明书等有关材料。直补材料不齐全和无法确认 参合身份的外，定点医疗机构应对确定定点资格 的辖区内所有住院参合农民医疗费用进行直补
指导手册、医疗服务价格等，因病施治，做到合 理检查、合理治疗、合理用药、合理收费
严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历 、处方书写的真实性、规范性。每人次住院补偿 均须一份完整病历资料，包括病案首页、入院记 录、出院记录、病程记录、辅助检查单、知情同 意书、医嘱单、体温单等病历资料
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转、入院控制标准
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（三）新型农村合作
医疗
住院费用起付线600元
外伤 非外伤
30% 50%
超出的费用报销比例
特殊诊疗
剔除 30%
中草药 执行补偿费用即时结报
上调 10%
内置材料
国产
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下列违规行为，农民不予支付
（一）挂床住院套取新农合基金，采用虚假宣传以及其它 不正当手段诱骗参合农民住院的，或将符合出院标准应予 出院的参合农民继续滞留住院的；
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（二）城镇居民基本医疗保险
成年居民参保要求无用人单位且未实现稳定就业 、未享受公费医疗和城镇职工基本医疗保险待遇 ，年龄在18周岁（含18周岁）以上
未成年居民要求年龄在18周岁以下，或年龄在18 周岁以上但仍在学校就读的学生
参保后，参保对象可享受城镇居民基本医疗保险 定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、 建立健康档案等社区卫生服务
住院医疗费用结算以人次定额结算 标准为每人次4500元 当实际发生的统筹费用低于或高出定额标准时，
低于或高出的统筹费用由定点医疗机构和居民医 保局各承担50%
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城镇职工基本医疗保险住院医疗费用定额结算实施细则
个人负担比例：个人负担比例占总费用的30%以 内。当全年人均住院费用低于住院定额标准时， 个人负担比例占总费用的控制指标提高到45%以 内；
颈复康颗粒 车前番泻颗粒 根痛平颗粒 20%脂肪乳 依托咪酯脂肪乳 金天格胶囊 琥珀酰明胶注射液 甲钴胺片 曲美他嗪片 十味活血丸 羟乙基淀粉氯化钠注射液
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五、参保人就医程序
门诊就诊程序
挂号时出示医保卡
科室就诊
到医保窗口刷卡结算
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住院就医程序
参保人持医保卡到定点医院的出入院窗口办理入院手 续，工作人员暂时收下医保卡，同时将参保人的住院 信息传送至医保经办机构；
药品费用总比：药品费用占医疗费用总额比例控 制在三级医院50%、二级医院60%、专科和一级 医院70%比例；
乙类药品占比：乙类药品总费用占药品总费用的 比例控制在70%以内
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自费药品占比：自费药品占医疗费用总额比例控 制在10%以内；
人均住院费用：人均住院费用控制在同级医院上 年度的平均数乘以当年物价增长系数
《大额医疗费审批单》
未成年人（含在校大学生）同时参加了城镇居民基本医疗保险和 各种商业保险的，发生的医疗费用凭原始发票先由城镇居民基本 医疗保险经办机构按照城镇居民基本医疗保险的规定报销。
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（三）新型农村合作医疗制度
定点医疗机构诊疗服务要求 严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用