胸外科手术的麻醉

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1、双腔支气管插管 （1）Carlens导管 ①导管带有隆突钩， 于导管尖端进入支气管后 此钩即骑跨于隆突部， 固定较好。但导管插入 较困难。 ②仅供插入左侧支气管。
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1、双腔支气管插管
（2） White导管 供右侧支气管插管， 形状与Carlens导管近似。 但于支气管导管的套囊上 有一开口，用于右上肺通气。
麻醉科教学查房
胸外科手术的麻醉
新乡医学院第一附属医院麻醉科 刘国泽
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胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计
二、麻醉处理及术中监测
三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
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一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
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（一）术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况 及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力。
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（一）术前准备与术后并发症的估计
3、术前准备：
（1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的 引流及控制感染）。 （3）COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治 疗； ③加强咳痰的训练。
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（二）肺叶切除及肺切除术 1、肺叶切除术： （1）多为支气管扩张、肺脓 肿、肺囊肿、肺结核，病灶内 常有分泌物，量多者即为湿肺。 支气管扩张者常有咳血史。
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1、肺叶切除术：
（2）湿肺者的麻醉处理：关键在于如何 控制分泌物，不使之播散至健肺导致梗 阻。
①术前积极体位引流； ②采用双位后；开胸、肺塌陷后；探查、挤压肿 物后；手术结束吹张双肺之前，都应常规吸 痰。 37
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三、单肺通气
（二）适应证 1、绝对适应证：
（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保
证健侧肺的通气。 （2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔 离，防止分泌物侵入健侧肺。 （3）单侧支气管肺灌洗者。
2、相对适应证：
一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺 切除者。
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（三）方法
1、双腔支气管插管 2、Carlens导管的插入方法 3、确认双腔支气管导管的位置 4、并发症
1、肺叶切除术：
（2）湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过30 秒。
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1、肺叶切除术：
（3）急诊咳血病人的处理： ①主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量； ②对持续咳血者而咳血量又较大 时（＞600ml/24h），如需行支 气管镜检查或手术时，均应于清 醒状态下行双腔支气管插管。
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（二）实验室检查与术后评估
1、拟行较大的胸科手术者，或 （及）估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞ 6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度 阻塞性通气功能障碍，提示术后早期 （2－3天）可能需行机械通气治疗。
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（二）实验室检查与术后评估
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二、麻醉处理及术中监测
（三）呼吸管理 1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，
维持满意的气体交换和氧合。
2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm； 3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容 量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气 未加压，使呼吸比例为1：2。 4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。 5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通
2、全肺切除术的麻醉处理：
①多发生于全肺切除者（2%－4%）， 偶见于肺叶切除者。多发生于术后48－ 72h，右肺多于左肺。 ②临床主要表现：呼吸窘迫；胸部X线显 示肺水肿；心功能无异常；无肺内炎症及 误吸。
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（5）肺切除后肺水肿 ③病因：
尚不清楚，可能与液体超负荷、肺淋 巴引流不佳、肺毛细血管通透性不好、肺 过度膨胀及右心功能异常有关。
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（四）呼吸管理
1、尽可能缩短单肺通气时间。 2、单肺通气时： （1）吸入100%氧气； （2）潮气量为8－10ml/kg； （3）调整呼吸频率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，气道峰压 不超过4kPa(40cmH2O)； （4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－ 14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2) （5）于上肺行CPAP； （6）于下肺加PEEP5－10cmH2O； （7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。
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（五）术中监测 常规监测：
EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量
有条件者监测：
直接动脉压、CVP、血气分析、呼 吸功能。
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三、单肺通气
（一）病理生理改变 1、低氧血症：
未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内 分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。
2、加重低氧血症的因素：
（1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷 （V/Q＜0.8）。 （2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。 （3）麻醉药物抑制HPV。 （4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张 （如肺过度膨胀）。
气时则＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。
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二、麻醉处理及术中监测
（四）麻醉药的选择
1、复合吸入N2O可减少其它全麻药 的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气 时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症， 故以不复合吸入N2O为宜。
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（四）麻醉药的选择
2、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺 激，有舒张支气管作用，排出迅速并可 同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯 胺酮应在手术结束前一小时停药，以免 发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输 入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺 切除者应适当控制入量。
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二、麻醉处理及术中监测
（一）麻醉的特点 （二）肌松药的应用 （三）呼吸管理
（四）麻醉药的选择
（五）术中监测
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二、麻醉处理及术中监测
（一）麻醉的特点
胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸 等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。
（二）肌松药的应用
1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量， 术后可迅速清醒。 2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼 吸及其对循环的干扰，便于手术操作。
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（3）证实右侧开口的位置：
在证实左支气管插入位置良 好后再进行。 ①钳夹双腔导管的右侧管； ②听诊双肺呼吸音，此时左侧 （＋），右侧（－），表明导管 的右侧开口位置良好。
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（4）改变体位后再重复以上 检查，确诊导管位置正确后方 可开始手术。
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图5 双腔导管位置的判断
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4、并发症： （1）创伤： 导管插入时损伤喉头、声门、 小套囊充气太多损伤支气管（故 当翻动病人时小套囊应放气）。 （2）切断支气管时，将支气管导 管钳夹继而将之缝紧，导管不能 拔出。
进声门时，支气管端指向上 方；一进入声门立即将导管左旋 180度，使隆突钩转向上方；进入 声门后，导管继续行进同时向右 旋黑心90度，使Carlens导管进 入左侧支气管。
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3、确认双腔支气管导管的位 置，分为3步：
（1） 证实导管在气管内 （2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好 （3） 证实右侧开口的位置
2、拟行全肺切除术者，如以下任 一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显 增加：
（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)； （2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L； （3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。
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（二）实验室检查与术后评估
3、分侧肺通气功能及肺血流量测 定：对双侧肺通气功能异常者应进行分 侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或 99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的 肺血流＞70%或健侧肺的FEV1.0＜ 0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺 切除。
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1、双腔支气管插管
（3）Robershaw导 管：取消了隆空钩， 使操作较容易，又分 左、右侧导管供选择 使用。
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1、双腔支气管插管 （4）Robershaw导管插 入位置不易确认，如插入 过深时，导管的二个开口 将进入同一侧，而对侧肺 无通气而塌陷。
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2、Carlens导管的插入方法：
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（5）肺切除后肺水肿
④预防：
术中第三间隙的液体应视为“无”或 按6ml/kg.h补充；术中晶体补充量应小于 2000ml，而总输液量应小于500ml/h， 使24h体液的正平衡量小于20ml/kg；术 后维持血流动力学稳定可借助于小剂量增 加心肌收缩力的药物；术后早期尿量维持 在0.5ml/kg.h即可。
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四、常见胸内手术的麻醉处理
（一）食管部分切除术 1、病人特点： （1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌 瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全 身并发症多，对麻醉药的耐受性差。 （2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差， 常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质 紊乱，术前应纠正。
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（1）证实导管在气管内：
①气管套囊充气； ②挤压呼吸囊； ③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导 管在气管内。
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（2）证实左侧支气管插管的位置良好：
①支气管套囊充气； ②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时； ③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：
右侧呼吸音（＋），左侧（－），表明导管位置良好； 左侧（－），右侧（－），表明导管可能进入过深 （右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再 行听诊。
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