2014调整单病种定额报销金额
单病种临床路径及定额付费管理
专业技术水平和成熟经验
完美、正确、有效治疗方案的产生示意图
循证医学的作用： （1）促进物有所值医疗措施的利用，防止无效措施引 入医学实践； （2）淘汰现行使用的无效措施，限制使用昂贵低效措 施等；
（3）不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高
医疗服务质量和效益； （4）使宝贵的医疗卫生资源发挥应有的作用。 发展和落实循证医学将是世界各国摆脱目前医疗卫生
容易操作
1、经营和服务理念（营利模式）：通 过提高医疗质量，降低资源消耗获取利益。 2、付费方的钱为有限资源。付费与诊 断有关，与资源消耗多少无关。 3、制度是刚性的：费用标准、临床路 径、流程任何人必须执行。 4、医务人员态度：沟通质量和效益管 理意识是积极主动的。 5、临床路径短、直、简洁，疗效确切 。 6、资源利用控制严格，节约意识强， 主动积极参与成本控制，讲究疗效确切。 7、从源头上治理乱开药、乱检查、乱 收费，行风建设得到加强。 8、有效降低药费在业务收入中的比例 ，改善以药养(毒)医的不良局面。 9、医疗行为规范，体现公平、公正， 有利于构建和谐社会。
如何开展临床路径管理？
针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路 径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗 方案制定不同的临床路径。 针对同一疾病+伴随疾病或针对不同病理诊 断结果或针对同一疾病+常见并发症 制定“ 临床路径”。 注：并发症是指患者因某疾病住院后发生 的疾病或情况。伴随疾病/合并症：患者因 某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存 在。
仁爱 厚德 创新 敬业
单病种临床路径与定额付费管理
梁平县人民医院 吴启斌
单病种定额付费
医院费用的支付方式 1.按服务项目付费 2.按天数： 3.按人头预付 4.总额预算 5.按病种付费：又称按诊断分类定额预付制 （DRGS－PPS） 6.按预算条目
城乡居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
我已认真阅读以上相关规定，并且医院工作人员也向我详尽介绍了城乡居民分级诊疗的有关政策，我已完全知晓，住院期间积极配合医疗机构做好疾病治疗，争取早日康复。
患者或其家属（签字）：年月日
1、对符合分级诊疗病种的参保患者，原则上只能在参保地相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。若您执意要求转诊的，基本医保不予补偿。
2、凡属分级诊疗的病种，原则上不得向上级医疗机构转诊（差别化管理病种除外），确因病情需要，转上级医院就诊的，将按照越级诊疗规定补偿（省、市级分别按照限额标准30%、50%进行报销）。外出务工的、长期在参保地以外居住的、求学的患者，应选择在当地相应级别的定点医疗机构就诊，按我市城乡居民市外就诊补偿标准执行。
城Hale Waihona Puke 居民医保分级诊疗报销政策知情同意书
医院
姓名
住院号
科室
尊敬的城乡居民参保患者：
您好！按照《关于调整城乡居民基本医疗保险分级疗病种和单病种定额付费标准的通知》(庆医改办发〔2017〕35号)和《关于调整城乡居民基本医疗保险分级诊疗单病种定额付费比例的通知》(庆医保发〔2019〕32号)规定,经我院分级诊疗病种确认小组复核确认，您所患疾病属于级（市级159种、县级255种、乡级52种）分级诊疗病种之一，此病种最高限额元，基本医保基金定补元，个人最高支付元，若您本次实际费费用未达到最高限额的，只支付实际发生费用乘以自付比例（市级40%，县级30%，乡级20%）。您还须知有关分级诊疗规定：
黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知
黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知文章属性•【制定机关】黑龙江省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2014.01.02•【字号】黑卫基层发[2014]5号•【施行日期】2014.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文黑龙江省卫生和计划生育委员会关于新农合省级民营定点医疗机构实施单病种限价管理的通知（黑卫基层发〔2014〕5号）各市（行署）卫生局、绥芬河市、抚远县卫生局：民营新农合定点医疗机构是公立医疗机构就医服务的重要补充。
多年来，民营医疗机构在缓解农民“看病难、看病贵”等方面，做了积极的工作。
为进一步发挥民营医院的积极作用， 2014年，省卫生和计划生育委员会将在新农合省级民营定点医疗机构（以下简称“民营定点医疗机构”）实施单病种限价管理，从而推动民营医疗机构向管理规范化、制度化的方向发展，现将有关要求提出如下：一、凡是新农合患者到民营定点医疗机构就医的，各民营定点医疗机构要按照原黑龙江省卫生厅、黑龙江省物价局制定的《黑龙江省医疗服务价格项目（试行）》标准严格执行，不得擅自调高收费价格（只适合参合农民）。
二、民营定点医疗机构要认真贯彻执行新农合的有关政策和《黑龙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及相关要求。
用药要遵守原省卫生厅下发的《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》，用药范围内同种药品的使用，应选择国产及价格较低的品种。
若使用《目录》以外药品时应告知参合农民，并由患者本人签字确认，《目录》外药品不予报销，不予报销费用不能计入医疗费用收据中。
三、对民营定点医疗机构全部实行单病种限价管理。
从此文件下达之日起，各民营定点医疗机构上报治疗的单病种、病种总费用、临床路径及实现临床路径的分项费用作为各地同民营定点医疗机构结算的依据。
各统筹地区对民营定点医疗机构费用的报销均按单病种限价进行结算。
门诊单病种付费定额补偿标准
门诊单病种付费定额补偿标准序号病种名称一级医院二级医院三级医院备注定额标准补助金额定额标准补助金额定额标准补助金额1桡骨远端骨折4003005004005504001、限闭合性无移位或青枝骨折，手法复位后外固定。
2、含X 片、麻醉、普通外固定材料费用。
2尺骨远端骨折4003005004006004003胫骨骨折4003005004006004004腓骨骨折4003005004006004005外踝骨折4003005004006004006内踝骨折4003005004006004007掌骨骨折4003005004006004008跖骨骨折4003005004006004009指骨骨折40030050040060040010趾骨骨折40030050040060040011尺桡骨远端双骨折50045065045080045012包茎350300500400600400含麻醉、换药拆线、检验费和药品费。
13嵌甲15010020015025015014简单血栓性外痔40035050040060040015浅表肿物切除（单个）20015025020030020016面神经麻痹300250400300500300费用定额为一个疗程（10天），每年限2个疗程，含电针、灸、推拿、牵引、理疗、拔罐、中频脉冲治疗费用。
17肩周炎30025040030050030018退行性关节炎30025040030050030019颈椎病30025040030050030020腰椎间盘突出症40030050030060030021中风后遗症400300500300600300费用定额为一个疗程（10天），每年限5个疗程，含电针、灸、推拿、牵引、理疗、拔罐、中频脉冲治疗费用。
22颌骨囊肿摘除术7206009607601200760不含拔牙、上颌窦根治术。
23根端囊肿摘除术240200320250400250计价单位为每牙，不含根充材料。
2014年职工医疗保险新政策
2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策2014年职工医疗保险新政策，2014医保政策，医疗保险改革政策法规，个人医保最新消息。
2014年城乡居民医保参保工作正式启动。
为完善本市医疗保障政策，让参保居民享受更大的实惠，从2014年1月1日开始，城乡居民医疗保险政策将进行新调整，调整后的医保报销水平再次提高，在现行居民医保住院报销标准的基础上，报销比例统一提高5个百分点，对于2013年9月至12月期间发生的医疗费用由医疗保险基金按规定解决。
城乡居民医疗保险是涉及广大人民群众”病有所医”的健康保障问题，是涉及千家万户和百姓切身利益的民生问题，也是国家实施为切实减轻参保群众负担，解决群众”看病难、看病贵”问题的一项惠民政策。
这次城乡居民医疗保险政策调整以增加政府医疗补助，提高医疗保险待遇为目标，提高政府补助标准和个人缴费标准。
武清区人力社保局城乡医保中心副主任于波向我们介绍：”今年做调整主要是从三个方面，一个是住院的报销比例，还一个住院的起步标准，再一个就是住院的最高支付限额这三个方面有了提高。
在现行的居民医疗保险住院报销比例的基础上，将报销比例统一提高五个百分点，将普通住院的门急诊、住院和门诊特殊病的起步标准统一调整为伍佰元，将住院的最高支付限额分别由七万元、九万元和十一万元，统一调整到十八万元。
”经过调整以后的医保政策将更加完善，提高了基本医疗服务和基本医疗保障水平，增强了基金的保障能力，进一步减轻参保居民的医疗负担。
正在陪老伴住院的武清区富民里还迁小区的居民石树林告诉记者，自己的老伴有心脏病、肺纤维化等一些慢性病，每年都要住几次院，听到城乡医保再次调整的消息后，他高兴地说：”从明年开始，城乡医保政策改革，报销比例又提高一部分，对我们有病的病人和家属减轻了很大的负担，这是党的政策好啊。
”除此之外，对于已纳入城乡低保和特困救助人员中的重度残疾、单亲、失独、农村”五保”和城市”三无”人员，患病住院治疗(含门诊特定病种)发生的医疗费用，由按照居民医保低档参保报销改为按照高档参保报销。
病种定额付费下病种成本与病种费用比较与分析
严 格 的限制 。 上 升空 间将逐 渐缩 小 ， 而且 今 后 的大 部 费 ） 、 检查 费（ 包 括 Ｂ超 、 Ｃ Ｔ 、 病理费 、 心 电 图等 ） 、 检
由科 室 负责人 填 写完 ； 表３ 、 ５发放信 息 中心 ， 由负责
人填 写完 成 ； 表 ４发放 医保 办 ． 由负 责合 疗患 者人 员
例 中筛 选 出 医保 、 自费 病 例 中 与样 本 相 同病种 及 治
疗方 法 的 病例 ， 筛 除有 合 并症 、 并 发症 、 输 血或 合 并
有其 他手 术者 等 。 来自１ ． ２ ． ２确定 研究 的病种 费用 排序 前 ６位 的病 种是 ， 病种 １ ： 正常 分娩 ， Ｉ Ｃ Ｄ 一 １ ０ （ ０ ８ ０ ． ９ ０ １ ） ； 病种 ２ ： 剖 宫产 ，
自己的真实 成本 状 ７ 兄Ｉ 一 。 另 一方 面 ， 医院也 只有 通 过 病 种成本 核 算拿 出具有 说服 力 的成 本资 料 ．才 能有 效 进行 内部 管 理 。本研 究选 择 我 院作 为研 究对 象 进 行 研究 分析 ， 现报 道 如下 。
１ 材料 与 方法
照 国际 疾病 分类 （ Ｉ Ｃ Ｄ 一 １ ０ ） 的标 准 ， 并在 所 有 出 院病
数以及各单病种人数 ； （ 弹 病种住院总费用以及构成 ：
药费 （ 包括 中药 ） 、 治疗 费 （ 包 括 床位 费 、 诊查费、 护 理 验费 、 手术 费 （ 包 括 麻醉费 ） 、 特殊 耗材 费用 等 。 １ ． １ ． ３调查 实 施 调 查 表 １ 、 ２发 放 财 务 科 、 病案 室 ，
填写完 成 。 １ ． ２病 种 的选择
１ ． ２ ． １选 择单 病 种 的 主要 原 则 作 为 农 村 合 作 医疗
2014新型农村最新合作医疗保险政策
2014新型农村最新合作医疗保险政策2014年新型农村合作医疗政策解读一、参加者的权利与义务(一)参合对象1、凡本市乡村户口的农村居民(含外出务工、经商农民和城镇失地农民)均可以户为单位参加新型农村合作医疗。
2、长期居住在我市但尚未办理户籍转移手续的农民及无稳定劳动关系的外来务工农村户籍人员，可在居住地(务工地)参加新农合。
3、鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴费参合，婴儿在参合年度享受与一般参合人员的同等补偿政策。
对于错过缴费时限(2012年2月29日)出生的新生儿，可随已参合的母亲自出生之日起纳入当年度新农合补偿范围，但其婴儿住院所发生的医药费用补偿额须与母亲合并计算，直至达到当地一人的最高封顶线。
4、资助农村如农村五保户、低保户、特困优抚和重度残疾人等困难群众参合，确保将农村困难群众纳入新农合制度范围。
对于以财政补助资金为主的三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗)，只能自主选择其中一种医疗保障制度，不能同时重复享受两种以上医疗保障制度(不含商业保险公司医疗保险)补偿。
(二)缴费标准2012年度新型农村合作医疗基金的筹集标准为每人每年300元，主要由中央财政转移支付、地方财政补助和农民个人自愿缴纳三部分构成：中央及地方财政补助240元(其中，中央财政补助132元，省财政补助73.8元，县级财政补助34.2元)，农民个人参合缴费标准仍按筹资标准20%的比例缴纳，即60元/年/人。
(三)缴费时间2011年11月11日至11月30日为集中缴费时间，为方便当年复员退伍军人和外出务工农民及时参合，将零星缴费参合截止时间延长至2012年2月29日止。
(四)权利及义务参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利，有按期缴纳新型农村合作医疗基金和遵守新型农村合作医疗各项规章制度的义务。
二、主要补偿政策(一)门诊补偿1、普通门诊补偿实行“按比例，每日限额，年度封顶”的方式进行补偿。
单病种管理实施细则(3篇)
单病种管理实施细则新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理实施细则（试行）第一章总则第一条为了深化医改，积极探索新型农村合作医疗（以下简称新农合）付费方式改革，进一步强化管理，优化程序，规范医疗服务行为，有效控制过度医疗，减轻参合农民医疗负担，充分发挥新农合基金效益，确保参合农民得到更多实惠、定点医疗机构健康发展、新农合基金安全运行，根据省卫生厅《推行新型农村合作医疗住院按病种定额付费和门诊统筹总额预付制度指导意见》（甘卫农卫发…____‟____号）和市卫生局《庆阳市新型农村合作医疗住院单病种定额付费管理办法（试行）》（庆市卫____发…____‟____号），结合实际，制定我县新农合住院单病种定额付费管理实施细则。
第二条新农合住院单病种定额付费（以下简称单病种付费）是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。
第三条全县单病种付费管理工作按照市上统一规划，坚持科学论证，积极稳妥，逐步推进，____年第一季度完成调研和测算，从第二季度开始在全县范围内的县、乡定点医疗机构启动实施。
第四条全县单病种付费遵循分级定额，定额包干，变异控制，分级监管的原则。
通过逐步推行单病种付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流程，减轻农民就医负担。
第五条全县县、乡两级新农合定点机构须执行单病种付费管理，参合患者的住院费用实行定额包干，并严格按临床路径和诊疗规范完成诊疗。
参合患者按病种支付定额自付费用，新农合定额补偿部分由定点医疗机构垫付，县新农合局按定额标准拨付定点医疗机构垫付费用。
第六条凡参合患者入院第一诊断符合单病种管理的，一律纳入单病种付费管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各定点医疗机构要严格控制单病种变异率（变异率为第一诊断符合单病种管理的病种，因各种原因未纳入或未完成单病种付费管理的病例数与第一诊断符合单病种付费管理的总例数的比值），县、乡分别控制在____%、____%以内。
浏阳市人民政府办公室关于调整城乡居民医疗保险有关补助标准的通知
浏阳市人民政府办公室关于调整城乡居民医疗保险有关补助标准的通知文章属性•【制定机关】浏阳市人民政府办公室•【公布日期】2014.03.06•【字号】浏政办函〔2014〕25号•【施行日期】2014.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浏阳市人民政府办公室关于调整城乡居民医疗保险有关补助标准的通知浏政办函〔2014〕25号各乡、镇人民政府，街道办事处，各定点医疗机构：为提高城乡居民医疗保险参保人员的医疗待遇，减轻参保人员的医疗费用负担，优化基金支出结构，根据省市文件精神，结合我市实际，对城乡居民医疗保险有关标准作如下调整：一、实行大病住院二次补助（一）在县级以上定点医疗机构单次住院总医疗费用达20000元以上的，按住院政策补助后，20000元以上部分按40%进行二次补助。
（二）在县级以上非定点医疗机构单次住院总医疗费用达30000元以上的，按住院政策补助后，30000元以上部分按30%进行二次补助。
（三）享受了《长沙市人力资源和社会保障局长沙市卫生局长沙市财政局长沙市民政局<关于进一步提高全市城乡居民医疗保险对象重大疾病救治保障水平的通知>》（长人社发〔2011〕101号）及《浏阳市人力资源和社会保障局浏阳市财政局浏阳市卫生局浏阳市民政局〈关于调整城乡居民基本医疗保险有关政策的通知〉》（浏人社发〔2012〕27号）文件纳入的重大疾病患者及意外伤害患者不列入二次补助对象。
二、意外伤害的医疗费用由原来补助比例20%提高至25%，年度封顶线由原来15000元提高至20000元。
三、在省市定点医疗机构急诊、留观室的抢救、治疗费用以及住院时间在48小时以内的放化疗、手术费用比照相关住院政策予以补助。
四、各级定点医疗机构起付线均增加100元。
乡镇卫生院的补助比例由90%下调至85%。
五、动物咬伤注射疫苗由原来的100元/例提高至200元/例。
六、终末期肾病（尿毒症）门诊透析医药费用补助调整为：血液透析补助280元/次，定点医院的其它医药费用补助50%，口服透析药、腹膜透析液及腹膜透析治疗费补助80%，定点医院的其它医药费用补助50%。
月结算
月结算：1、设置定点医院的结算类型（按实或者定额）2、如果是定额结算那么需要选择单病种结算的办法（类型1…类型N），假如阑尾炎设定为单病种（如果阑尾炎有5种结算办法，那么所有采用单病种结算办法的病种都有5种类型，否则在月结算的时候报错），单病种的结算标准如下表那么医院从上表选择一种类型。
普通人次定额结算（普通人次定额和医院，险种相关）如下表：这里假定甲医院选的单病种结算办法为类型1，只有阑尾炎为单病种结算3、结算公式为：定额–扣除费用-(总费用- 基本医疗统筹支付总额) - 零星报销纳入医院结算基本医疗统筹支付。
定额人次：复审通过且基本医疗统筹支付大于零的医院结算数+ 复审通过且基本医疗统筹支付大于零且纳入月结算的零星报销数定额：单病种定额+普通人次定额，先算单病种定额，总定额人次减去单病种定额人次为普通定额人次例如：甲医院为定额结算，单病种结算办法为类型1，1）本月在医院结算职工为20人次，其中阑尾炎为3人次，总费用为23万元，基本医疗统筹支付为13万元；零星报销纳入为1人次，其中阑尾炎0人次，总费用为3000元，基本医疗统筹支付为：1200元；扣除费用为02）本月在医院结算居民为10人次，其中阑尾炎为1人次，总费用为10万元，基本医疗统筹支付为5万元；零星报销纳入2人次，其中阑尾炎为1人次，总费用为4000元，基本医疗统筹支付为2000元。
扣除费用为0参照公式：1）职工月结算为：定额 = 单病种定额+ 普通人次定额单病种定额 = [3(医院结算)+0(零星报销纳入)] * 1000(阑尾炎的单病种定额标准) = 3000元普通人次定额 =[ 20(医院结算)+1(零星报销纳入) – 3(单病种定额人次) ]×6000(普通人次定额标准)＝108000元定额 = 3000 + 108000= 111000元总费用 = 医院结算总费用 + 零星报销纳入月结算的总费用= 23万元+ 3000元 = 233000元本月社保支付给医院金额(职工) = 111000(定额)–[233000(总费用)–130000 (医院报销基本医疗统筹支付)–1200(零星报销纳入医院结算基本医疗统筹支付) ]–1200 (零星报销纳入医院结算基本医疗统筹支付)= 8000元2）居民月结算为：定额 = 普通人次定额+单病种定额普通人次定额 =（ 10 – 1 +2 – 1）×5000＝55000元单病种定额 = 2 * 900 = 1800元定额 = 55000+1800= 56800元总费用 = 100000+4000= 104000元本月社保支付给医院金额（居民）=56800 – [104000 - 50000-2000] – 2000=2800元。
13单病种管理暂行办法
上饶市城镇基本医疗保险单病种管理暂行办法根据《上饶市城镇基本医疗保险费用复合式结算暂行办法》，为加强我市城镇基本医疗保险基金支出管理，有效控制医疗费用过度增长，保证统筹基金收支平衡，有效降低广大参保患者住院的医疗负担，特制定本办法。
第一条本办法所称的单病种是指参照卫生部门制定的临床路径，同时考虑我市实际情况确定的疾病病种，具体病种见附表。
其费用实现定额管理。
随着我市经济的发展和广大参保人员的医疗需求的不断提高，可对单病种病种和定额作适当的调整。
县（市、区）医疗保险局根据当地实际医疗消费情况，在附件一的定额标准之下，可适当调整。
第二条参保人员患本办法所列单病种疾病需住院治疗，在征得患者或者家属同意，填写《上饶市城镇基本医疗保险单病种结算告知书》（见附件二）后，纳入单病种管理。
医院不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于单病种管理之外。
第三条患者在治疗过程中出现并发症等情况，医院应及时告知患者，并签订《上饶市城镇基本医疗保险单病种结算告知书》，退出单病种管理程序。
第四条参保人同时患两种及以上疾病需要一并治疗的，其治疗过程按普通住院管理。
参保人因患单病种住院，在住院诊疗过程中发现合并其他疾病需要同时治疗的，终止单病种管理改为普通住院管理。
第五条单病种变异控制。
凡第一诊断符合单病种管理的病种者一律纳入单病种管理，不纳入或中途退出者均计为变异病例。
各医院要严格控制变异率，一级、二级、三级医院确定病种的变异率分别不得超过10%、15%、20%（变异率为第一诊断符合确定病种而因各种原因未纳入或未完成单病种管理的病例数与第一诊断符合单病种管理病例数的比值）。
第六条根据《江西省医疗机构手术分级管理规范（试行）》（赣卫医政字[2010]108号）的规定，医疗机构因等级原因而不能开展单病种所需的手术治疗，该医疗机构不得接受该类参保患者住院，急诊、抢救除外。
第七条单病种费用定额包干。
在保证医疗质量和医疗安全前提下，定点医疗机构对单病种的患者从确诊入院、检查治疗到治愈或好转出院实行定额包干（严重并发症、自选优质服务项目除外）。
住院单病种定额付费介绍
二、住院单病种定额付费 运行的程序
12
参合患者 就 诊
定点医疗机构
需住院者
确定是否属单病种
非单病种 按非单病种程序
单病种
定点医疗机构 合疗办审核
县经办中心
审
核
报
后
相 关 资
拨 付 合
料
疗
补
助
交
付
相
个
关
人 费 用
资 料
住院治疗
出院
13
单病种付费的运行（一） 参合患者：
确定属单病种付费的患者，首先应在合疗科登记。 由合疗科初审后，患者只向就诊医院支付定额中个人自付的费用。
【临床出院判定标准】 1、一般情况：症状消失，体温正常3天以上。 2、症状和体征：呼吸音正常，未闻及病理性呼吸音。 3、辅助检查结果：白细胞总数及中性粒细胞正常，胸透正常。
9
附2 急性支气管炎诊疗常规（一）
相关检查
➢
血、尿、粪三常规
➢
肝、肾功能、电解质
➢
胸部X线
➢
痰涂片（必要时）
➢
痰病原菌培养及药物敏感性试验（必要时）
14
单病种付费的运行（二） 定点医疗机构：
门诊医师依据诊断标准初步确定单病种； 合疗科工作人员进行初审（包括身份核定、病种审核、登记等）； 定额补助部分在患者治疗出院后，由医疗机构及县合疗中心结算。
15
单病种付费的运行（三） 县合管办：
对定点医疗出院病历及费用清单进行审核； 每月定期及医疗机构结算定额补助部分； 分析反馈诊疗、收费、补偿中存在的问题；
5
（二）制定标准的依据 卫生行政部门颁布的诊疗规范； 中华医学会各专业分会的诊疗标准； 经权威机构认定的高等医药院校教材；
单病种结算管理办法
大兴安岭地区基本医疗保险单病种结算管理暂行办法（试行）第一章总则第一条为深入贯彻落实国家、省、地委行署有关深化医药卫生体制改革精神,积极探索和完善基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用绩效，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担,根据《黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见》(黑人社发〔2014〕38号)和《大兴安岭地区行署办公室大兴安岭林业集团公司办公室关于印发大兴安岭地区公立医院综合改革实施方案的通知》(署办规〔2016〕17号）精神结合我区实际情况，制定本管理办法。
第二条单病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种，在患者确诊入院后,根据标准化的临床路径接受规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式.第二章实施范围第三条实施病种根据疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病先确定了实行按单病种结算方式管理的111个病种及定额标准。
（病种及定额标准详见附件1、2）今后将根据实际情况逐步增加实施病种。
第四条实施单位大兴安岭地区内国有二级、三级定点医疗机构。
第三章医疗费用定额标准第五条单病种医疗费用定额标准确定原则（一)根据全区医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗特点,按照疾病诊疗路径相对类似,临床操作相对规范的原则，由地区卫计委组织专家组根据定点医疗机构级别及部分病种费用情况，通过临床调查与综合评估作出合理的定额参考金额，地区医疗保险局与医疗机构沟通后,按医疗机构类别分别确定各单病种医疗费用定额标准。
（二）全区城镇职工和城乡居民基本医疗保险分别实行统一定额标准。
（三)单病种医疗费用定额标准含各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、床位费、诊疗费等各项住院总医疗费用。
2024年单病种定额付费方案(2篇)
2024年单病种定额付费方案____年单病种定额付费方案引言：随着医疗技术的不断发展和人口老龄化的加剧，我国医疗保障制度也需要不断的进行改革和完善。
单病种定额付费方案在我国医疗保障制度中扮演着重要的角色。
本文将探讨____年针对单病种定额付费的方案，主要包括制度设计、费用定额的制定、政策实施和预期效果等方面的内容。
一、制度设计1. 确定适用范围：____年单病种定额付费方案适用于一些常见的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
这些疾病具有高发病率和治疗成本高的特点，因此采取单病种定额付费方案能够有效控制医疗费用的增长。
2. 制定费用定额：针对每种疾病，政府应在充分参考临床实践和医学研究的基础上，制定相应的费用定额。
费用定额应包括疾病的诊断、治疗、康复以及药品使用等方面的费用，并且应根据不同地区的医疗资源情况进行适当调整。
3. 完善医疗服务体系：为了保证单病种定额付费方案的顺利实施，需要进一步完善医疗服务体系。
包括提高基层医疗机构的服务能力，建立健全转诊制度，加强医患沟通等。
同时，政府还需要加大对医疗服务的监管和监督力度，确保医疗机构按照规定的收费标准提供服务。
二、费用定额的制定费用定额的制定需要充分考虑疾病的特点、医疗技术的进步以及医疗资源的分布等因素。
具体的制定过程可以包括以下几个步骤：1. 收集和分析数据：政府可以委托专业机构对相关数据进行收集和分析，包括患者的诊断和治疗情况、医疗费用的构成以及医疗资源的分布情况等。
通过对这些数据的深入分析，政府可以更加准确地了解各种疾病的治疗成本。
2. 参考国际经验：在制定费用定额的过程中，可以参考其他国家或地区的相关经验，特别是一些医保制度相对成熟的国家。
这些国家或地区的经验可以为我国的制度设计提供有益的借鉴。
3. 专家论证和公众参与：政府可以邀请相关专家对费用定额进行论证和评估，确保所制定的定额合理、科学。
同时，公众的意见也应充分听取，以便更好地体现民意和社会公平。
漯河市人民政府办公室关于调整我市城镇职工基本医疗保险住院单病种结算标准的通知
漯河市人民政府办公室关于调整我市城镇职工基本医疗保险住院单病种结算标准的通知文章属性•【制定机关】漯河市人民政府办公室•【公布日期】2014.04.25•【字号】•【施行日期】2014.07.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文漯河市人民政府办公室关于调整我市城镇职工基本医疗保险住院单病种结算标准的通知各县区人民政府，市城乡一体化示范区、经济技术开发区、西城区管委会，市人民政府各部门，直属及驻漯各单位：为进一步提高参保职工的医疗保险待遇，规范医疗服务行为，根据豫人社医疗〔2011〕16号《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》的精神，经市政府研究，决定对单病种结算标准进行调整。
现将有关事宜通知如下：一、调整原则（一）与国家和省对社会保障的总体要求相适应，在不断扩大覆盖面的同时，逐步提高社会保障待遇水平。
（二）按照基本医疗保险“以收定支、收支平衡、略有节余”的总体要求和“保障基本、建立机制、加强管理、因地制宜”的基本原则，根据统筹基金的支撑能力，做到适度、可持续性地予以调整。
二、调整内容（一）合并变更病种：将急性肺脓肿、慢性肺脓肿合并为肺脓肿；将结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎合并为结核性胸膜炎；将慢性阻塞性肺气肿更名为慢性阻塞性肺病（急性加重期）。
（二）调整提高单病种支付标准：根据前3年各级医疗机构各病种费用数据进行测算，同时借鉴外地标准及做法，对合并变更后的576种病种支付标准进行调整提高。
（三）新增加12种病种：弥漫性肺间质纤维化、肺结核、贲门癌、胃溃疡（胃大部切除术）、脑出血（外科）、蛛网膜下腔出血（手术）、异位妊娠、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、阻塞性睡眠呼吸低通气综合征、社区获得性肺炎、急性支气管炎。
（四）增加“精神科长期住院”支付方式，精神科长期住院每天限额50元。
（五）调整各级别医疗机构结算差额比例。
原单病种结算标准是以三级医院的费用定额做参考，二级医院和一级医院的结算标准分别在此基础上降低10%和降低20%。
单病种定额付费方案
单病种定额付费方案是指按照固定的金额支付医疗服务费用。
该方案适用于一些常见病种和常规手术，通过给予医疗机构一定的报酬，以确保医疗机构提供高质量的医疗服务。
单病种定额付费方案的实施可以降低医疗费用的不确定性，提高医疗服务的可预测性和可控性。
以下将从三个方面对单病种定额付费方案进行详细阐述。
一、单病种定额付费方案的原理和优势单病种定额付费方案的原理是通过提前确定每种病种或手术的费用定额，以此作为医疗服务的收费标准。
这种付费方式将医疗服务费用与治疗时间和药物费用等因素分离开来，更加合理地分摊了医疗成本，降低了费用不确定性，为患者提供了更加透明和可预测的医疗费用。
其优势主要有以下几个方面：1. 促进资源的合理配置：单病种定额付费方案可以鼓励医疗机构合理利用医疗资源，提高医疗服务的效率和质量。
医疗机构可以根据定额付费标准制定治疗方案，减少无效的检查和治疗，优化资源配置，提高医疗服务效益。
2. 降低医疗费用压力：单病种定额付费方案将医疗费用固定在一个合理的范围内，对患者来说更加可控和可预测。
患者可以提前知晓治疗费用，对于治疗决策和经济承受能力有更好的把握，减轻了医疗费用压力。
3. 提高医疗质量和安全性：单病种定额付费方案可以有效促使医疗机构提供高质量和安全的医疗服务。
医疗机构需要根据费用定额制定治疗和手术方案，提高技术水平和服务质量，以保证患者获得最佳的治疗效果。
二、单病种定额付费方案的实施策略单病种定额付费方案需要考虑以下几个实施策略：1. 确定费用定额：针对每种常见病种和常规手术，制定相应的费用定额，应该考虑到医疗服务的全过程费用，包括检查、手术、康复等各个环节的费用。
费用定额应该合理科学，充分考虑医疗机构的实际情况和患者的需求。
2. 建立费用监控机制：为了确保费用定额的执行和合规，需要建立完善的费用监控机制。
医疗机构可以通过信息化系统对费用进行实时监控和分析，发现异常情况及时处理，避免过度收费或资源浪费。
西安市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知
西安市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知文章属性•【制定机关】西安市人力资源和社会保障局•【公布日期】2014.03.14•【字号】市人社发[2014]74号•【施行日期】2014.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】保险正文西安市人力资源和社会保障局关于调整城镇职工基本医疗保险待遇有关问题的通知（市人社发〔2014〕74号）各区县人力资源和社会保障局，各开发区人力资源和社会保障部门，各定点医疗机构：为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险政策，不断提高我市参保职工基本医疗保障水平，现将我市城镇职工基本医疗保险有关政策调整如下：二、将住院医疗费用中下列项目的统筹基金支付办法调整如下：（一）将住院期间施行CT、ECT、MRI、心脏彩色B超、经颅彩色多普勒血管检查（TCD）、电子胃镜、结肠镜、宫腔镜、动态心电图、高压氧舱、体外冲击波碎石、体外射频治疗前列腺肥大等特殊检查、特殊治疗项目的费用，由原来的统筹基金支付70%、个人支付30%调整为将上述特殊检查、特殊治疗的费用直接纳入符合基本医疗保险规定的住院医疗费用范围，与其它符合基本医疗保险规定的住院医疗费用合并计算，一并按照参保职工所住医院级别及医疗费用数额情况按相应规定予以报销。
（二）将住院期间安装人工晶体等人工器官、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器等《西安市城镇基本医疗保险标准目录库》内的器官及材料在限价范围内的费用及省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料的费用，由原来的统筹基金支付70%、个人支付30%调整为将上述医用材料在限价范围内的费用直接纳入符合基本医疗保险规定的住院医疗费用范围，与其它符合基本医疗保险规定的住院医疗费用合并计算，一并按照参保职工所住医院级别及医疗费用数额情况按相应规定予以报销；超出限价范围的费用，由患者个人自付。
（三）将住院期间施行人体器官、组织移植等手术的费用及心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等治疗的费用，由原来的统筹基金支付70%、个人支付30%调整为将上述医疗费用直接纳入符合基本医疗保险规定的住院医疗费用范围，与其它符合基本医疗保险规定的住院医疗费用合并计算，一并按照参保职工所住医院级别及医疗费用数额情况按相应规定予以报销。
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种类 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 阑尾炎
病 种 名 称
乡镇级 市级 1423 1423 1308 1474 636 1606 860 1033 723 748 1859 941 2498 3087 3439 1228 838 2154 1359 6194 7370 2213 二级甲等 1565 1565 1439 1622 699 1767 947 1136 795 823 2044 1035 2630 3250 3620 1350 921 2369 1495 6813 8107 2330
种类 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
序号 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 前臂骨折 肱骨骨折 股骨干骨折
病 种 名 称
乡镇级 市级 934 3584 2012 2409 3368 1217 4613 1179 574 1187 5507 574 1147 1147 1033 459 1147 1033 917 1033 二级甲等 1027 3943 2214 2650 3705 1339 5075 1297 631 1306 6058 631 1262 1262 1136 505 1262 1136 1009 1136
非手术治疗
单纯性 急性活动期 非手术治疗 手术治疗 开腹胆囊切除术 行腹腔镜胆囊切除 非手术治疗 非手术治疗 检查） 非手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗
1658 未输血非手术治疗（胃镜 1047 4769 5675 1631
福泉市新型农村合作医疗2014年单病种定额付费补偿表
住院最高限价（元） 新农合补偿费用（元） 乡镇级75% 2106 1334 1367 1683 714 2025 895 516 651 475 2840 1106 1850 2100 1140 1721 1033 1357 1800 774 市级70% 2109 1606 1623 2097 883 2156 964 1261 1205 882 3056 1191 1995 2088 1318 2322 1017 1336 1782 883 二级甲等 70% 2191 1767 1708 2239 972 2156 1060 1387 1325 970 3362 1310 2194 2198 1449 2554 1071 1407 1876 972
种类 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
序号 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
病 种 名 称
乡镇级 市级 3013 2295 2318 2996 1262 3080 1377 1801 1721 1260 4366 1702 2849 2983 1882 3317 1453 1909 2546 1262 二级甲等 3130 2524 2440 3198 1388 3080 1514 1981 1893 1386 4802 1872 3134 3140 2070 3649 1530 2010 2680 1388
备
注
腹股沟疝（使用补片） 鞘膜积液 痔疮（内、外） 痔疮（内、外使用吻合器） 单纯性低位肛瘘 宫外孕 稽留流产 盆腔炎（盆腔积液、附件炎、子宫内膜 炎） 子宫内膜炎 功能失调性子宫出血 子宫全切 宫颈炎 子宫脱垂并阴道前后壁膨出伴张力性尿 失禁 子宫平滑肌瘤（经腹子宫次切、全切 术） 卵巢肿瘤 （囊肿） 单侧 双侧
2808 1778 1822 2244 952 2700 1193 688 868 633 3786 1474 2467 2800 1520 2295 1377 1809 2400 1033
手术加补片治疗 手术治疗 手术治疗 手术使用吻合器 手术治疗 手术治疗
非手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗
50
手法复位补
51 52
34 35 36
乳房肿瘤（良性）单侧单发 乳房肿瘤（良性）双侧单发 老年行白内障（单侧白内障摘除术+人 工晶体植入术） 单纯性翼状胬肉
手术治疗 单侧囊外+晶体值入（国 产晶体） 手术治疗
福泉市新型农村合作医疗2014年单病种定额付费补偿表
住院最高限价（元） 新农合补偿费用（元） 乡镇级75% 404 0 0 1549 1893 501 0 632 430 679 0 387 774 774 697 310 774 697 619 697 市级70% 654 2509 1409 1687 2358 852 3229 826 402 831 3855 402 803 803 723 321 803 723 642 723 二级甲等 70% 719 2760 1550 1855 2594 937
备
注
鼻窦炎 鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、鼻窦 炎 甲状腺肿瘤 蝈窝囊肿 膀胱切开取石（造瘘术） 肾结石 输尿管结石 泌尿系碎石 前列腺炎 前列腺增生 前臂骨折 肱骨骨折 股骨干骨折 单侧单纯胫骨骨折 胫腓骨骨折 单侧单纯腓骨骨折 胫腓骨双骨折 内、外踝骨折 锁骨骨折 髌骨骨折
539 0 0 2065 2524 668 0 843 574 905 0 516 1033 1033 929 413 1033 929 826 929
备
注
大叶性肺炎 肺炎 小儿支气管肺炎 慢性支气管炎急性发作 扁桃腺炎 急性肾盂肾炎 咽候炎 腮腺炎 急性胃肠炎 婴幼儿腹泻 病毒性肝炎(甲肝） 单纯性阑尾炎 单纯性阑尾炎 胆囊结石 单纯性胆囊炎 胆囊息肉 胃、十二指肠溃疡并出血 肠梗阻（单纯型） 胃大部切除 脾切除 腹股沟疝
723 723 551 844 447 1285 620 585 390 392 1285 688 1698 2765 2896 711 553 1721 959 5574 6633 2008
福泉市新型农村合作医疗2014年单病种定额付费补偿表
住院最高限价（元） 新农合补偿费用（元） 乡镇级75% 542 542 413 633 336 964 465 439 293 294 964 516 1274 2074 2172 533 415 1291 719 4181 4975 1506 市级70% 996 996 916 1032 445 1124 602 723 506 524 1301 659 1749 2161 2407 859 586 1508 952 4336 5159 1549 二级甲等 70% 1095 1095 1007 1135 489 1237 663 795 557 576 1431 724 1841 2275 2534 945 645
鼻内窥镜手术治疗 良性肿瘤,手术治疗 手术治疗 手术治疗 非手术治疗（含碎石）
3552 手术治疗（含经皮肾镜） 908 非手术治疗（不含碎石） 442 914 4240 442 883 883 795 353 883 795 706 795
限三次 非手术治疗 手术治疗 手法复位补 手法复位补 手法复位补