2013.8护理查房

护理问题
腹胀 与病情进展和手术创伤有关 护理措施 1遵医嘱育予654-2肌注，安慰病人。 2观察用药后效果，按时巡视病房。 3如出现恶心呕吐时嘱头偏向一侧，查原因，必要时 按医嘱使用止吐剂。
效果评价 用药半小时后腹胀缓解，无恶心呕吐症状
护理问题
腹胀 与病情进展和手术创伤有关 护理措施 1遵医嘱育予654-2肌注，安慰病人。 2观察用药后效果，按时巡视病房。 3如出现恶心呕吐时嘱头偏向一侧，查原因，必要时 按医嘱使用止吐剂。
子宫肌瘤相关资料
概述
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤。 好发年龄：30岁-50岁，20岁以下少见。 组织学结构:子宫平滑肌（主要）和纤维结缔组织增 生。
诊断
1.育龄妇女有经量增多、经期延长、周期缩短等 病 史。 2.查体子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口 内或阴道内可见肌瘤。 3.B型超声检查：是诊断子宫肌瘤的常用方法。 4.腹腔镜和宫腔镜检查。
病理
巨检：实质性球形结节，表面光滑，呈白色，质硬， 切面呈漩涡状结构。 外面有假包膜平平滑 平滑平平滑平滑肌纤维呈皱纹状排列滑肌纤维呈皱 纹状排列。
分类
按肌瘤生长部位分
子宫体部95％
子宫颈部5％
处理原则
可根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部 位及对生育功能的要求等情况选择治疗方案。 治疗的适应症 肌瘤小无症状 近围绝经期年龄 肌瘤在2个月妊娠大小 症状不明显、无生育要求 围绝经期年龄肌瘤大于2.5个月妊娠大小 症状明显导致继发性贫血
实验室检查
凝血五项：凝血酶原时间9.6↓（10.0-14.0秒） 肝肾功能：总蛋白89↑（64-83.0g/l） 肿瘤指标：促甲状腺素0.01↓（0.35-5.5uIU/ml）甲 状腺球蛋白抗体85↑（0-60U/ml） ↓ ↑ 三大常规：未见异常
医疗诊断
子宫肌瘤
辅助检查
阴道镜：宫颈光滑 B超：肝、胆、脾、胰、肾未见异常 心电图：正常
临床表现
一、症状 1. 月经改变：肌瘤病人最常见的症状。 月经周期缩 短，经期延长，经量增多多见于大的肌壁间肌瘤 和黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无 明显月经改变。 2. 腹部肿块：多见于浆膜下肌瘤。于下腹正中可扪 及，尤其是凌晨膀胱充盈将子宫推向上方时更容 易扪及。 3.白带增多：若合并感染则有恶臭脓血样液擀出。 4.腹痛、腰酸、下腹坠胀：一般患者无腹痛，常有
症状
下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下肌瘤蒂扭转 时，可出现急性腹痛；肌瘤红色变时，腹痛剧 烈 且伴发热、恶心。 压迫膀胱：尿频、排尿困难、尿潴留 5.压迫症状 压迫输尿管：肾盂积水 压迫直肠：里急后重、便秘、大便不畅 6.不孕和流产。 7.贫血。 二、体征 多与肌瘤大小、数目、位置以及有无变性有关。
护理查房
子宫肌瘤 2013.8
病史导入 查房对象一般情况
• 科室:外科 • 床号：31 • 姓名：韩永坤 • 年龄:49 • 婚姻:已婚 • 出生地:黑龙江 民族:汉族 职业:工人 入院日期：2013.7.29 住院号：32527 诊断：子宫肌瘤
病史
主诉：发现盆腔肿块6年
病史
现病史：患者平素月经史为15 5/27，LMP2013年 5月13日，经量正常，无痛经。6年前在外院做妇 科体检时发现子宫肌瘤当时2cm大小，未吃任何 药物治疗，而后每年复查一次，肌瘤大小每年递 增约1cm，患者两个月前在我院复查阴道彩超， 提示子宫肌瘤增长至8.2cm，6月9日开始，口服 米非司酮12.5mg /日至今，今来我院检查阴道彩 超：子宫大小78*66*58mm,子宫前壁55*70mm 实质低回声区，病人要求手术治疗，门诊拟“子 宫肌瘤”收治入院。 病程中神志清，精神好，饮 食睡眠佳，二便正常。
术前护理
4.肠道准备：术前晚餐后禁食水，给予安定5mg口服。 术前晚及术日晨给予灌肠各一次。 5.阴道准备：术前3天给予清洁阴道2次/日，手术日 晨再次清洁阴道。 6.术前给予保留导尿，术前半小时给予苯巴比妥和 阿托品肌肉注射。 7.了解手术日晨有无月经来潮，体温升高等情况， 并与手术室护士做好核对工作。
健康教育
1.注意营养合理搭配，保持大便通畅。 2.术后2月复查，3个月内禁止性生活，半年内避免 体力劳动、不坐矮板凳。 3.肌瘤摘除术后避孕两年，若病情有变化随诊。
护理评价
1．病人能叙述子宫肌瘤的有关知识。 2．腹痛消失。 3．无感染发生。 4．情绪稳定，配合治疗。
谢谢
手术经过
手术时间：2013.8.9 麻醉方式：全麻 手术方式：子宫肌瘤剥除术，肠粘连分解术，宫颈 活检术 用药：未用 简要病史：术中见子宫前位，如孕8W大小，表面散 在炎症粘连带，部分与肠管粘连，子宫宫底前壁 肌壁间肌瘤8*7*6CM大小，双附件未见异常，遂 行子宫肌瘤剥除术，肠粘连分解术。关腹后，病 人取膀胱截石位，暴露宫颈后行宫颈活检术阴道 填塞纱布两块压迫止血，术中麻醉满意，手术顺 利，病人安返病房。
术后护理
1.全麻未清醒前、连硬外麻醉者，去枕平卧6h后协 助翻身，术后次晨去半卧位。 2.监测血压、脉搏每半小时一次（至少6次）至平稳。 3.观察伤口有无渗血、疼痛，必要时沙袋加压6h。 4.保留导尿48h，保持通畅，观察 尿液性状，记录尿量，每日会阴 擦洗2次。
术后护理
5.全麻术后患者禁食12h，连硬外麻醉者禁食6h，开 始协助饮水，根据医嘱指导进食，肠蠕动未恢复 前禁食易产气食物。 6.做好预防术后并发症护理，减轻患者疼痛和不适。 7.术后3天鼓励患者下床活动，观察有无阴道流血。
体格检查
T:36.5ºC P:79次/分 R:18次/分BP:130/70mmhg 一般情况：发育正常，营养中等，精神好，皮肤黏膜正常,全 身浅表淋巴结未触及肿大，无浮肿。 头颈部：瞳孔等大等圆，巩膜无黄染，其他正常。 胸部：胸廓正常，无乳头内陷，无乳头，乳晕糜烂，无乳头 溢液。 心：心前区无隆起，无震颤，叩诊心界不大，心率79次/分， 律齐，未闻及病理性杂音。 肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 腹部：正常，全腹无压痛,无反跳痛，右上腹及脐可见长约 2cm瘢痕，无触痛，未触及肿块，肝脾肋下未及，移动性 浊音阴性，肠鸣音正常。 脊柱四肢：活动自如，无畸形。双下肢无明显水肿。 神经反射：生理反射正常，病理反射未引出。
护理问题
舒适的改变 与手术创伤，各种管道限制，麻醉的 副作用有关 护理措施 1全麻未清醒前、去枕平卧6h后协助翻身，术后次晨去半卧 位 2.如出现恶心呕吐时嘱头偏向一侧，查原因，必要时按医嘱 使用止吐剂。 3.术后应用镇痛泵，向患者和家属宣教镇痛泵的注意事项。 4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、 持续时间、指导放松疗法，分散注意力。 5.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 6.观察伤口有无渗血、疼痛，沙袋加压6h。
妇科检查
外阴：已产式，皮肤粘膜色泽正常。 阴道：通畅，粘膜色泽正常，白带白色少量。 宫颈：宫颈光，无抬举痛。 宫体：子宫前位，如孕8W大小，质硬，表面凹凸不 平，无压痛，活动度良。 附件：未见异常。
辅助检查
阴道彩超：子宫大小78*66*58mm，子宫前壁单个 55*70mm实质低回声区，内部不均匀，内膜 4mm，右侧卵巢未见异常，左侧卵巢显示不清。
1注意营养合理搭配及休息，注意腹部切口情况。 2禁性生活及盆浴1个月，有情况随诊。 3半年内避免重体力劳动。
病理
镜检：平滑肌纤维呈皱纹状排列
自然发展结局： 变性 ----肌瘤失去其原有典型结构时称为
肌瘤变性。 常见五种 玻璃样变 囊性变 红色变 肉瘤变 钙化
分类
按肌瘤与子宫 肌层的关系分 浆膜下肌瘤占20%. 肌壁间肌瘤占60%~70% 黏膜下肌瘤占10%~15%
效果评价 用药半小时后腹胀缓解，无恶心呕吐症状
护理问题
体温的异常 与手术创伤感染出血术后吸收热有关 护理措施 1遵医嘱予复方氨基比林针2ml肌注，注意观察用药 后效果。 2嘱患者多饮水。 3遵医嘱继续行抗生素治疗，鼓励患者尽早下床活动。 效果评价 用药后半小时复测体温38度，次日体温恢 复正常
健康教育
护理措施
二、术前护理 1.心理护理：了解患者对疾病和手术的认识，给予 安慰、解除顾虑和恐惧。 2.遵医嘱协助完成各项常规检查，指导患者摄入高 蛋白、高维生素、高热量、低脂肪饮食，纠正贫 血。 3.皮肤准备：备皮范围上自剑突，两侧至腋中线， 下达大腿内侧上1/3及会阴部皮肤，特别注意脐窝 的清洁。协助患者沐浴更衣，注意保暖，预防感 冒。
处理原则
1.随访观察：每3~6个月随访以一次 2药物治疗（雄激素）：丙酸睾丸酮 甲基睾丸素 3手术治疗：肌瘤摘除术 子宫切除术
护理诊断
1.知识缺乏：缺乏子宫肌瘤的相关知识。 2.疼痛:与病情进展和手术切口有关。 3.有感染的危险：与长期反复出血造成贫血、机体 抵抗力下降有关。 4.焦虑：与反复阴道流血、担心预后有关。
既往史
既往史：否认“高血压，心脏病，糖尿病”病史， 2012年患甲亢，同位素治疗已治愈。否认结核， 肝炎等传染病史。否认外伤输血史，有青霉素过 敏史，预防接种不详。
个人月经史﹑生育史
个人史：否认有疫区，疫水，工业毒物，粉尘，放 射性物质接触史，否认吸烟，酒史。 月经史：15 5/27,LMP2013-05-13，量中，无痛经 史。 婚姻史：28岁结婚，配偶体健。 生育史：1-0-1-1，宫内置环10年后已取出。 家族史：否认家族性遗传性病史。
护理问题
知识缺乏 与缺乏疾病，手术相关知识有关
预期目标 患者对疾病，手术有所了解 护理措施 1.根据病情及患者的知识程度，简明讲解疾病病因，手术治 疗目的，意义和重要性. 2.讲解术前准备：如禁食、饮、备皮、留置导尿等及术后注 意事项. 3.向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧感. 4.嘱术前睡眠要充足，防止血压升高，注意保暖，预防感冒。 效果评价 8月3日患者对手术有所了解
护理措施
一、一般护理 1.提供高蛋白、高热量、高维生素、富含矿物质、 铁、钙的饮食，纠正贫血。 2.阴道出血多者，严密观察并记录其生命体征变化， 遵医嘱输液、输血。 3.合理安排日常活动，协助生活护理，保证睡眠。 4.做好会阴护理，保持会阴清洁，阴道流血期间禁 盆浴及性生活，保持床单位清洁。 5.耐心讲解有关疾病知识及治疗护理方案。
护理问题
焦虑：与担心手术预后，环境陌生有关 知识缺乏：缺乏子宫肌瘤手术方式的相关知识 舒适度的改变：与留置各种管道等因素有关 腹胀：与病情进展和手术创伤有关 体温的异常：与手术创伤感染出血术后吸收热有关
护理问题பைடு நூலகம்
焦虑 与担心手术预后，环境陌生有关
预期目标 患者情绪稳定，能配合治疗 护理措施 1.热情接待患者，介绍病区环境及相关制度介绍责任护士及 床位医生等。 2.提供安静，舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息， 保证睡眠。 3.做好术前宣教介绍相关疾病知识，使患者积极配合治疗 4.经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题 效果评价 8月2日患者焦虑减轻，情绪稳定