医院等级评审标准解读

医院等级评审标准解读（4）
——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践
血液净化
1、专业设置和人员、设备配备：
（1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。

（2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。

（3）医师、护士接受6 月上岗前培训。

（4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。

设备设施完善，具备双路电力供应。

（5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。

2、质量管理制度：
（1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。

（2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。

（3）建立血液透析患者登记及病历管理。

（4）建立与完善运行数据库，实时记录，定期评价诊疗质量，有持续改进措施。

（5）发生紧急意外情况的应急预案与处理流程，每个工作人员均知晓能遵循。

（6）血液透析常用质量指标达到市质控中心标准。

3、医院感染管理和监测：
（1）严格执行医院感染管理制度与程序，有监测记录。

消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。

（2）对乙肝、丙肝病人应隔离透析，病人进入血液净化室前作乙肝、丙肝检查，并定期复查。

（3）有医院感染紧急情况的处理预案。

（4）医疗废弃物管理按规定进行分类处理。

（5）定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。

4、血液透析机与水处理设备：
（1）每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。

（2）建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录和定期维修记录。

（3）各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限。

5、透析液配制：
（1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。

（2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。

定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。

（3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。

（4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求
6、透析器复用管理: 不复用。

第四部分护理质量管理与持续改进
第五部分医院管理
员工培训
1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工作。

由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。

2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。

有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。

3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。

4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。

培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。

5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。

6、院部与科室有各自的培训重点。

院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。

科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。

7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传达质量和安全管理与改进计划，至少每月1次。

8、医院与科室领导每年须接受全面质量管理的培训。

执业资质管理
1、医院登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验，不超范围执业。

2、评审周期内无违法发布医疗广告及卫生行政部门查实的违法行为，无群体性、组织性违规违纪事件。

3、无对外出租、承包及院中院现象。

4、医疗执业许可证登记的核准与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。

5、医院内“中心”、“研究所”均应持有省（市）级卫生行政部门或医学院校批文。

6、在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。

7、非卫生技术人员不得从事诊疗活动。

8、在院执业的多地点执业卫生技术人员，须持有卫生行政部门批准文件。

9、研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。

外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。

10、卫技人员资质管理：
（1）医疗管理部门建立执业医师资质管理体系，院科两级管理。

管理部门建立执业医师专业技术档案：人力资源部存有医师和医技人员执业证、文凭或注册等文件；科教科存有教育培训资料；医疗管理部门存有医师和医技人员执业证，建立定期能力评价和再授权制度，每3年评估1次，有记录。

（2）护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复印件）。

科研管理
1、科研教学作为独立的职能科室设立，科室人员岗位职责明确，制定有年度工作计划及分工计划。

2、有重点学（专）科建设规划和人才培养计划。

3、负责医学图书馆管理：
（1）建立医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。

（2）藏书数量(包括电子图书)不低于3000 册/100 卫技人员。

（3）逐步推进网上图书预约、催还、续借。

（4）提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。

4、将科教规划列入医院年度计划和中长期发展规划，每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。

对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。

教学管理
1、每学期召开教学工作会议不少于1次。

2、教研室建制完善，内科学、外科学、妇产科学、儿科等主要带教科室应设立教研室，并有专用教室。

3、师资队伍高级职称医师比例≥60%。

4、承担理论教学任务的高级职称医师占教师队伍≥80%。

5、按教学大纲要求，各教研室有教案和教学笔记。

6、有教学查房和教学病例讨论。

7、有教学评价及学生反馈记录。

组织机构与计划管理
1、医院管理组织机构
（1）管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。

应设立院务、医疗质量、护理、学术、药事、医院感染、输血、医学伦理、病案、设备、信息、精神文明建设等管理委员会；各委员会每年召开会议≥2 次。

（2）职能科室设置、人员构成合理，职责明确。

2、院长管理责任制：
（1）实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与病人安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。

院级领导岗位职责及述职文件。

（2）院领导班子每年至少2次召开专题研究“医疗质量与病人安全管理”的办公会。

院长办公会议记录与讨论落实情况。

（3）建立“行政查房”制度，每月1次。

行政查房记录与落实情况。

（4）建立医院总值班制度和总值班现场处理问题。

（5）推进医院管理人员职业化建设。

3、院、科两级负责制：
（1）院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。

（2）院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每月1次。

（3）行政管理人员认真履职，实行管理问责制。

有职能部门负责人的岗位目标、年度述职和年度考核考评及记录。

（4）业务科室按月上报医疗质量自查表。

4、工作制度、岗位职责：
（1）建立完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，有每个科室的学习记录。

规章制度科室书面存档。

（2）各类工作人员知晓本岗位职责。

5、计划管理：
（1）根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规划，内容包括总体发展，学科和人才梯队建设等，并组织实施。

将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点，并及时修订与完善。

有医院总体发展建设规划和基本建设项目。

（2）有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况。

年度计划突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有阶段性工作重点，有总结及实施情况的资料。

（3）五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。

医院中层干部、职代表知晓医院宗旨和发展规划情况。

（4）各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。

6、对口社区服务和组建医疗集团：
（1）医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。

（2）建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作，并定期（每年至少1次）开展对口社区服务工作的评价。

有师资队伍名录及培训计划、评价记录。

（3）有组建医疗集团（联合体）计划，推进二、一级医疗机构资源共享，实施双向转诊。

应急管理
1、应急管理组织和机制：
(1)建立应急管理委员会，明确1名院级领导分管。

(2)有应急处置工作主管部门和协同部门，设专人完成日常工作。

(3)制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。

(4)明确规定需及时向院领导及有关部门请示报告的内容，重大突发事件6小时向卫生行政部门报告。

员工知晓重大突发事件报告内容程序。

2、突发事件应急预案：
(1)有突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案，有应急管理手册。

(2)及时、妥善处理各类突发事件。

(3)应急预案或应急管理手册及时更新。

(4)医疗、护理、管理部门知晓突发公共卫生事件应急预案。

3、应急培训和演练：
(1)根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识、技能培训，有培训原始资料。

（每年≥1次）
(2)参与市政府和卫生行政部门组织演练。

(3)根据各类突发公共卫生事件总体和专项预案,定期组织应急演练，每年实施1次以上。

有总结、整改措施的资料（演练包括：突发公共事件；医院感染爆发；消防灭火；停电）等。

(4)建立休息日及夜间的应急对策和联络网。

(5)建立停电、停水、停气、雷击、风灾、火灾、水灾、信息瘫痪等事件的应急对策。

4、应急物资和设备储备：
(1)制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤中毒成批收治与本地区发生传染病病人成批收住的应急条件等）。

(2)有应急物资和设备的管理制度和定期维护、保养、使用登记。

(3)配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在可使用的状态。

有复苏装置和药品备用目录。

5、突发事件处置机制与持续改进：
(1)医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估（每年1次）。

(2)有院内紧急意外事件的应急预案与措施，规定人员手机或其他联系工具保持24小时畅
通。

(3)定期对全体员工进行教育培训，掌握心肺复苏技术。

医生、护士对紧急意外事件处置知晓度和掌握心肺复苏的熟练程度、使用紧急装置熟练程度。

(4)有处置突发公共事件或公共卫生事件的典型案例，记录完整。

信息管理
1、信息管理组织和发展规划：
（1）建立信息化管理委员会，职责明确，定期召开会议，每年2次，有记录。

（2）医院信息中心，负责信息化管理与技术支持的日常工作。

（3）有信息化建设中长期（三年、五年）规划和年度工作计划。

（4）有保障信息系统建设、管理的规章制度。

2、医院信息系统技术要求：医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。

（1）HIS（以收费为主）基本功能完善。

（2）具有LIS(临床检验、用血)、RIS（检查报告）、医学影像系统（影像、内镜、超声）、医技管理系统（手术、麻醉）、办公室信息管理（OR系统）、电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计）。

药品管理、设备管理、物资供应（药品、总务、医疗设备、卫材）、病案管路、医院运行指标统计、病人咨询服务（网站、触摸屏）、医院网站等。

（3）信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放查询。

（4）实行主诊医师负责制、电子病历（全部的电子信息）、临床路径信息管理。

（5）门诊预约管理。

3、医疗信息统计：
（1）能准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息。

（2）按照国家规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等统计报表，全面完成各项统计调查任务。

医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析。

4、信息网络运行和安全：
（1）信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

（2）实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护病人隐私。

系统运行维护规范。

（3）制定信息应急预案，有定期演练记录。

（4）运行维护规范化：有值班制度及运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

5、医院信息交互与共享：
（1）医院信息系统各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。

a.有病人主索引，门诊和住院系统的病人主索引相互独立。

b.各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和住院全流程。

（2）与医保/新农合系统实现电子信息交换。

（3）逐步推进卫生信息的区域共享和交换(电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享)。

（4）按国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。

6、人力资源配置：
（1）有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息化经费投入占医疗收入0.5％-1％。

（2）专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专业技术培训时间不低于20 学时，有经费保障。

财务、收费、审计
一、财务制度管理：
1、制订财务管理制度，并及时更新，包括财务分析报告、医院内部控制、成本核算制度等。

2、会计部门与门诊住院、药品、物资等部门有详细的月度相关账目核对记录。

3、财务重点岗位人员配置到位，有明确的岗位职责。

4、财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室设立账外账和“小金库”。

二、经济活动决策机制和程序：
1、建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度，并按规定程序报批，实行领导负责制和责任追究制。

2、对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。

重点是“三重一大”。

（近几年）
3、有重大经济事项决策与实施权限，实行分级负责，有跟踪记录、责任追究和成本效益分析，向职代会报告。

三、成本核算管理：
1、有成本核算工作制度、实施方案和流程。

2、设置专职成本核算员负责成本核算工作，有明确的岗位职责。

3、每月按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度专题分析报告。

4、医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标应控制在合理范围内。

四、医疗服务和药品价格管理：
1、有医院内部医药价格管理制度。

2、设医药价格管理专（兼）职人员，有岗位职责，能够正确掌握医药价格政策。

3、有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为,有记录。

五、药品、高值耗材集中采购：
1、建立详细的药品及高值耗材采购制度和流程。

2、所有应招标药品及高值耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

抽查2份药品及高值耗材招标采购的资料
3、对政府采购目录外药品及高值耗材采购应有严格管理和审批程序。

六、内部审计管理：
1、有医院内部审计制度及相关审计工作细则。

2、审计部门应监督医院政府采购项目全过程，对医院重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督，审计报告对存在的问题有整改意见。

查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计资料。

审计报告对存在问题的整改记录。

3、医院应定期接受审计部门的内部审计。

七、编制预算管理：
1、建立完善的预算管理制度。

2、预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、往年度预算执行情况及本单位业务规划和工作目标为依据。

3、预算编制、审批和调整，应按规范程序进行；按零基预算编制方法，编制年度预算表，如调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准。

4、预算要进行细化，分解到部门和项目，按季度分析预算执行情况，预算(金额)执行符合率达80%以上。

后勤保障
1、后勤管理组织机构健全，有后勤工作规章制度和岗位职责。

2、人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证。

3、水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作规范；相关设备设施台账清晰，定期、定级维护、保养，有记录。

4、有节能降耗方案与指标，有取得成效的案例。

5、水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员设24 小时值班制。

关键部位（配电房、液氧、氧气供应、吸引装置）
6、水、电、气作业符合相关的消防安全规范。

员工对水、电、气消防安全知识知晓。

7、有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进行采购。

8、建有仓库管理和物资物品领用制度，有物资领用记录。

9、餐饮服务：建立各项食品卫生安全管理制度和岗位责任；食品加工过程现场符合卫生管理要求。

有无监测记录？
9、食品原料采购与仓储规范符合要求。

10、执行食品留样制度。

11、有食品中毒事件应急预案，管理人员、员工对食品中毒应急预案知晓。

12、建立医疗废物和污水处理管理规章制度。

人员配备符合要求，安全防护符合规定。

.医疗废物处置和污水处理的设施设备运行符合相关规定。

依据文件GB16297 和HJ/T55 相关规定，定期进行医疗废物和污水处理相关监督与检查。

13、环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，清洁、舒适、整洁，地面绿化覆盖率35%。

执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密度控制在国家规定的标准范围内。

安全保卫
一、安全保卫组织和制度：
1、消防安全保卫组织健全，制度完善，有创建“平安医院”计划。

2、保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。

3、应急灯、监控设备等设施配置完好，定期保养、维护、检查、校验，有记录；财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，防盗设施健全，有安检记录。

4、有应急预案，定期组织演练。

二、消防、特种设备和危险品管理：
1、制定有消防、特种设备和危险品管理的具体措施和管理人员岗位职责，作业人员持证上岗。

2、特种设备（哪些？目录）有操作规程，造册登记存档，专人负责，有相关操作记录，有三级安全教育卡。

3、特种设备年检，有整改资料，公示年检标签。

4、全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，会疏散病人。

每年几次培训和演练？
5、定期检查防火重点部位和设施（灭火器、消防栓、消防通道）。

6、有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、和高危险品。

（具体有哪些？涉及哪些部门），定期评估执行情况（每年二次？），有记录与考核。

医学装备
1、成立医学装备管理委员会，制定相关制度和职责。

2、设专职管理部门，有岗位职责和工作流程。

3、委员会负责医疗设备计划论证，有会议记录，建立并执行大型设备（50万元以上）购置规范程序。

4、实行大型设备成本核算评价（具体指哪些设备？），有大型设备目录、购置批文，并追踪登记。

5、建立医疗设备、耗材和一次性用品的采购（招标）制度，有医疗器械供方资质审核评价制度，进行政府采购或招标采购，须验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证，授权代理证，有记录。

6、引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序，建立专门档案，有成本效益分析。

7、制定有常规与大型医用设备配置方案，建立台账，设备总账与分户账。

7、设备出入库专人管理，账物相符，建立设备与器械的验收制度。

8、有医疗设备的保养、维修与更新制度，重点设备（指哪些）有专门的保养维修制度与记录。

9、主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%（呼吸机、心电图、除颤等设备）。

10、建立医疗设备意外事件的应急管理程序，故障设备有紧急替代。

管理、医、护人员知晓医疗设备意外事件应急程序。

（呼吸机、除颤仪等需在15分钟内）
11、有医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度与流程，相关人员知晓。

12、建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，有相关记录，相关人员知晓。

定期评估和考核。

高压容器有定期合格标示。

13、植入物与介入类医疗器械的名称、关键技术参数及唯一标识有可追溯记录。

14、有一次性医疗用品的管理制度。

14、列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前须通过计量检测，有目录及更新表。

有定期（按国家规定？）计量监测记录。

15、医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范：医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询服务。

建立医疗仪器设备使用人员的操作培训考核，有记录。

对重点与新引进的医疗仪器设备，组织培训，考核合格方可上岗。

院务公开
1、有院务公开制度。

2、建立“院务公开领导小组”，职责明确，有相关会议记录。

每年二次。

3、有院务公开目录、公开内容、途径。

落实“三重一大”制度。

4、医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，有相关记录。

5、社会、员工公开形式：在门诊、病房及对公众服务窗口等设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏；通过院内局域网、医院网站公开；设立电子触摸查询装置、查询电话。

建立院领导接待日制度（员工、病人）、设立院务公开投诉信箱等。

6、发挥职代会的协调、监督作用，重大决策实施前经职工代表大会通过，能体现职代会协调、监督作用。

并有职代会记录。

7、接受省（市）级卫生行政部门的日常监督检查和公开社会评议，有记录，并有持续改进具体措施。

医德医风
1、贯彻《医德考核办法》，有医德医风建设规章制度、考核办法和奖惩制度。

2、建立医德医风管理组织体系，设置领导小组和专职部门。

3、有医德医风和精神文明建设年度计划及总结。

4、定期召开会议，每年二次，对存在问题有改进措施和效果评价，有记录。

5、制定员工医德医风年度培训计划，每年一次。

有对医务人员与窗口服务人员行为规范教育，员工知晓职业道德准则和卫生系统精神文明建设重大举措。

包括《医务人员道德规范》等。

6、有专职部门负责督查考核，建立员工医德档案，记录齐全，并与年终考核、职称评定等挂钩。

7、有廉洁行医的规定和制度（管理办法），每年有对全体员工定期进行相关教育的记录。

8、医疗管理部门有转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序，有相关记录。

满意度
1、有病人满意度测评制度，每月一次测评。

2、有专职部门和专职队伍定期对住院、门急诊患者进行满意度测评，并有记录。

3、每季一次邀请第三方（社会人士）进行规范、客观、公正的社会评价，（评价内容？）并有记录。

4、将维护患方权利列为患者满意度调查的重要内容。

5、满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，并纳入科室及个人考核当中。

6、有持续改进方案，科室和个人有整改措施，有案例和记录。

第五部分医疗质量评价指标（临床）
1、各临床科室针对涉及到本科的病种，建立台账，每月登记。

2、医疗部每月组织检查，并纳入科室考核当中。

3、医疗部应每季度进行汇总、分析，建立质量简报。

4、分析结果作为医疗质量改进的措施。