登高作业许可证

杭州新世宝电动转向系统有限公司

登高作业许可证

编号：登高[ ] 字第 号1、高处作业分级： 2～5 米一级，5～15 米为二级，15～30 米为三级，30 米以上为特级，特殊；为其他情况（例如：台风、暴雨等） 2、本作业票一式两份，作业人员和管理部各执一份。

申请单位 作业内容

作业地点

登高级别 一级□ 二级□ 三级□ 特级□ 特殊□

作业时间

自 年 月 日 时起 至 月 日 时终止

作业安全措施落

实确认 1、 作业人员必须正确系好安全带、佩戴好安全帽，禁止穿硬底和带钉易滑鞋；□ 2、 安全带必须执行“高挂低用”原则；□

3、 身体条件不符合高处作业要求的，不能进行高处作业；□

4、 作业前监护人员应检查个人坠落防护系统，确保登高器材牢固可靠，符合安全规程；□

5、 与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下；□

6、 高处作业区域下方不准站人和通行，并根据作业情况设置安全警戒区域，主要通道处登高作业，

必须设置围栏；□

7、 使用的工具、零件等物品必须装入工具袋；□ 8、 严禁在高处抛物；□

9、 监护人不得离开作业现场，不得做与监护无关的工作；□ 10、 监护人作业过程中及时制止高处作业人员的违章行为；□

11、 监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，具备判断和处理异常情况的能力；□

12、 作业过程中如发现情况异常或感到不适等情况，应发出信号或及时报告，采取适当措施并迅速撤

离现场；□ 13、 禁止无监护人员的情况下进行登高作业；□ 14、 使用叉车登高作业时，严禁载人行驶或转弯；□ 15、 禁止攀爬高货架作业；□

16、 其他部门在高货架内部登高作业，必须向高架库所在部门申请，同意后方可登高作业。□ 其它：

备注：经本部门领导同意后，分级审批。一级高空作业由安全环保专员负责审批；二级高空作业由管理部负责人审批；三级及特级高空作业由常务副总负责审批；安全环保专员负责现场监督检查。

登高人签字：

登高所在区域负责人

作业高度 作业部门领导

作业现场负责人

安全环保专员确认： 管理部签发

签发时间 年 月 日

是否需要常务副总批准？ 是□ 否□ 常务副总批准

因故取消签字

取消时间

年 月 日 时 分