大型和巨大听神经瘤显微神经外科切除术后的护理

·专科护理·

大型和巨大听神经瘤显微神经外科切除术后的护理

吴涛　仝慧娟　刘蕾

（沈阳医学院，辽宁沈阳１１００３４

） 摘　要　目的探讨利用显微解剖和显微神经外科技术切除肿瘤术后的护理。方法对２

００６年２月～２０１１年１０月收治的３６例大型和巨大听神经瘤显微外科术后加强对出血、呼吸骤停、颅高压、颅内感染、脑脊液漏、颅神经损伤等并发症的观察与护理。结果３１例术后患者护理措施得当，无并发症发生，５例患者术后出现并发症，其中脑脊液漏２例，

颅内感染１例，因高龄肺内感染２例，经积极对症治疗痊愈。结论对显微解剖和显微神经外科技术切除肿瘤术后的患者进行有效的、

针对性的护理，是保证手术成功，术后恢复顺利，减少并发症不可缺少的重要手段。 关键词　听神经瘤 显微神经外科技术 护理

Ｋｅｙ　

ｗｏｒｄｓ　Ａｃｏｕｓｔｉｃ　ｎｅｕｒｏｍａ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ Ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７２，Ｒ６５１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２－６９７５（２０１２）２４－２２４２－

０３ 基金项目：

２００９年度辽宁省高等教育教学改革研究项目重点课题（编号：辽教发２００９１４１号４５４

） 作者简介：

吴涛（１９７２－），女，辽宁沈阳，本科，高级实验师，

实验室主任，研究方向：护理教育 听神经瘤是颅内常见的良性肿瘤，

发病率约占颅内肿瘤的１０％，占小脑桥脑角肿瘤的７５％～９

５％，占颅内神经鞘瘤的９０％以上，多发生在内听道内或内耳孔区具有鞘膜的前庭神经，

少数发生在耳蜗内神经［１－

２］。由于位置深在，周围血

管神经等解剖位置关系复杂，手术难度高，术后并发症多，对疾病的康复极为不利。最大直径≥３ｃｍ和４ｃｍ的听神经瘤分属第三期和第四期，

称为大型和巨大听神经瘤，

由于其体积大，与周围结构粘连紧密，争取全切除并减少并发症一直是神经外科手术治疗和护理的难点。随着大型和巨大听神经瘤显微神经外科切除术的开展，

治疗效果明显提高［３］

。２００６年２月～２０１１年１０月，

我科收治了３６例大型和巨大听神经瘤患者，

均行显微外科手术，效果良好，现报告如下。１　临床资料

１．１　一般资料　本组患者男２１例，女１５例；

年龄３５～８１岁，平均４６．２岁。病程２个月～１３年，平均４０．５个月。第一次手术３１例，

复发后二次手术５例。左侧听神经瘤１４例，右侧２０例，双侧２例。均经ＣＴ和／或ＭＲＩ检查，肿瘤直径在３～４ｃｍ者２７例，＞４ｃ

ｍ者９例，最大直径７．２ｃｍ；全部病例经增强扫描，其中１９例可见明显强化。所有患者均经内听道摄片检查，２３例发现内听道扩大及骨质吸收。

１．２　手术方法　全部病例均行单侧或双侧枕下乙

状窦后入路，２１例肉眼下切除，１５例显微手术及超声吸引切除肿瘤。全麻后，患者取仰卧位，上身抬高１５°

，头下垂，取枕后舌形或Ｓ形切口。切开皮肤及皮下组织，深达骨质。翻开皮瓣后，开骨窗３～５ｃｍ大小，切开硬脑膜后，先开枕大池，释放脑脊液，以充分降低颅内压。将小脑压向后方，

暴露出桥小脑角，切除肿瘤。术后预脑膜修补缝合，骨窗不还纳。手术完全切除肿瘤者２８例，次全切除８例。面神经保留２１例，耳蜗神经解剖学保留２１例。其中２例脑积水较重者，术前先预脑室穿刺外引流，以缓解颅高压。

１．３　结果　３１例术后患者护理措施得当，

无并发症发生，５例患者术后出现并发症，其中脑脊液漏２例，颅内感染１例，因高龄肺内感染２例。术后随访６个月至４年，其中５例失去随访。根据Ｈｏｕｓｅ－

Ｂｒａｃｋｍａｎｎ分级［４］

，Ⅰ级～Ⅱ级７例，Ⅲ级～Ⅳ级１８例，Ⅴ～Ⅵ级１

１例；听力保持术前水平９例，听力严重损害８例，

听力较术前恢复４例，饮水呛咳恢复６例，共济失调中８例较前有改善，偏瘫１例。患者平均住院１８．９ｄ

。１．４　心理状况　术前紧张３１例，占９３．９％；

对疾病了解７例，占１９．４％；对治疗有信心３３例，占９１．７％；对预后了解１１例，占３０．５％；对治疗方法了解１２例，占３３．３％。

２　护理

２．１　术后护理

２．１．１　患者体位　因肿瘤体积较大，手术切除肿瘤后，由于颅腔内有较大空隙、脑干减压或术中牵拉、损伤后组颅神经，术后易出现频繁呕吐，应取健侧侧卧位，术后４８ｈ内禁止患侧卧位，以防脑干移位导致的脑干损伤引起呼吸骤停［５］。将呼吸机设于备用状态，床头准备急救包。

２．１．２　神志及生命体征的观察　神志及生命体征的变化是术后首要的观察目标，它们的变化直接反映病情程度和术后病情发展。本组９例术后神志由清楚变为昏迷，行ＣＴ检查显示３例术区出血，１例远隔部位血肿，予再次手术，术后意识状态恢复。术后应给予持续心电监护２４ｈ，密切观察心率、呼吸、血压、脉搏及血氧饱和度的变化。由于手术部位临近呼吸中枢，术后应严密观察呼吸变化，如呼吸转为鼾式呼吸或呼吸频率紊乱，应想到可能有术后出血、脑干梗死或水肿，及时通知医生处理。保持呼吸道通畅，给予口咽通气管以解除气道梗阻，吸氧，或行面罩给氧及呼吸机辅助呼吸。呼吸平稳的患者，定时翻身拍背，协助排痰。术后使心率维持在６０～１００次／ｍｉｎ，维持血氧饱和度９５％。血压控制在正常范围，如术前有高血压者，应降低１０～１５ｍｍＨｇ，以减少术区出血的机会。本组２８例术前有高血压，围术期血压均得到有效控制。定时测量体温，发热患者采取降温措施后，需持续监测体温变化，评估降温效果。

２．１．３　颅高压监测　颅高压是术后观察的重点项目。凡是手术后不能解释的神志不清，或者患者血压进行性增高，频繁呕吐，则提示有颅压增高的可能，应及时进行ＣＴ复查；若术后意识恢复后再突然或逐渐转为昏睡、昏迷、一侧瞳孔散大，对侧肢体力弱，提示颅内血肿，应立即行头颅ＣＴ检查。必要时做好开颅血肿清除准备。小脑内亦可能有小血肿形成，一般可经过保守治疗后得到缓解。

２．１．４　引流管护理　本组病例术后常规术区置管引流，２１例脑积水较重者，保留脑室外引流管。术后应密切观察引流状况。引流的量及速度对判断颅内情况有重要意义。常规术区置管引流者引流袋高度适中，以耳屏为基线，不可过度引流，以免患者头痛等，且有可能诱发颅内血肿。脑室外引流管的高度应置于脑室平面上１０～１５ｃｍ，过高或过低都会影响颅内压，从而导致病情变化或诱发颅内出血等。引流管妥善固定，避免患者躁动时拔掉，每日更换引流袋，注意无菌操作，以防感染。记录引流量，保持引流管通畅，防止其扭曲受压等。若发现新鲜血性液流出，及时通知医生处理。本组病例术后引流管均通畅，术后第１天引流量为８０～１００ｍｌ，且每日逐渐减少，术后３ｄ内拔除引流管，以防引流时间过长导致颅内感染。

２．２　显微神经外科切除术后并发症的护理２．２．１　感染的护理

２．２．１．１　颅内感染护理　开颅手术后颅内感染发生率为０．２％～１％，而后颅窝手术感染率更高，是大脑半球的３倍［６］。颅内感染若处理不当，可危及生命，因此要密切观察敷料情况，及时更换干燥清洁敷料，保持切口无菌状况，促进愈合。此外，要注意引流管接头衔接情况，更换时严格消毒，留置时间尽量缩短，拔除后修整切口，再严密缝合，减少外渗。患者健侧卧位，避免伤口受压，还可以使用微波理疗仪，保持切口干燥，促进皮肤愈合。发热病人做好降温处理，以免汗液过多渍湿辅料。疑为颅内感染者，配合医师行腰椎穿刺检查术，及时送脑脊液行化验检查，并进行抗感染治疗。本组患者１例发生颅内感染并发症，经积极抗感染治疗后痊愈。２．２．１．２　肺内感染护理　大型和巨大听神经瘤术后合并肺部并发症，主要原因是手术牵拉、刺激或损伤后组颅神经，以及脑干水肿反应，导致患者的咳嗽反射、吞咽反射减弱或消失，致使患者饮水进食发生呛咳、而引起吸入性肺炎。或者因术后长期卧床，头部制动，切口疼痛而咳嗽无力，主动排痰困难，痰液积聚，引起坠积性肺炎。术后应保持呼吸道通畅，舌后坠，可予口咽通气道辅助呼吸，必要时气管切开，加强呼吸道管理。观察患者呼吸和咽反射情况，对于咳嗽、吞咽反射减弱或消失者，更改体位，以利于痰液引流。咳痰无力者，鼓励咳痰并加以训练，并加强叩背、吸痰，刺激咳嗽。张口呼吸时间过长，易导致呼吸道干燥和痰液黏稠，应予以雾化吸入，带气管插管或气管切开者，予气管内滴入药液，以稀释痰液。饮水呛咳者，应术后禁食水，必要时鼻饲进食。咳嗽和吞咽反射恢复后再进少量流食，循序渐进，改为正常饮食。减少误吸机会，会大大降低肺内感染发生率。本组患者２例因高龄，且有糖尿病，抵抗力较差，出现肺内感染，行对症抗感染治疗。２．２．２　脑脊液漏护理　脑脊液漏是大型听神经瘤术后伤口常见的并发症。患者术后应注意体位变化，床头抬高，并保护切口，密切观察切口皮色及渗出，对于营养不良或有糖尿病者，切口愈合慢，拆线时间应延长。引流管拔除后，应常规腰椎穿刺放液，降低颅内压，以利于切口愈合。切口加压包扎亦有助于切口恢复。另外，还应注意有无皮下积液，以防