霍奇金淋巴瘤放射治疗野设计技巧

霍奇金淋巴瘤放射治疗野设计技巧

河北医科大学第三医院放疗科刘明

河北省石家庄市自强路139号邮编:050051

20多年前，应用大面积不规则野照射技术(全淋巴照射、次全淋巴照射、斗篷野、倒Y 野等)治愈了大量的霍奇金淋巴瘤病人。现在放射治疗依然是霍奇金淋巴瘤治疗的重要手段。在淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤或不能耐受化疗的霍奇金淋巴瘤病人，单纯放疗仍然是一种有效的治愈手段。霍奇金淋巴瘤的治疗技术经过多年的发展，由单纯放射治疗转变为多种治疗手段相结合的综合治疗。目前大多数霍奇金淋巴瘤病人的治疗是在全身化疗后给予局部野放疗。但放射治疗的设野原则、照射剂量、照射技术等方面发生了根本的改变。首先，放射治疗是作为霍奇金淋巴瘤综合治疗方案的一部分，不同于过去扩大野照射作为霍奇金淋巴瘤单独的治疗手段。化疗后放射治疗的靶体积明显缩小，放射剂量也显著降低。近年来先进的放疗技术（3D-CRT、IMRT等）的出现使霍奇金淋巴瘤的治疗技术也有了很大的改变。第二，由于照射范围的缩小，照射剂量的减低使患者对放射治疗耐受性提高。减少了放射相关的远期并发症。

淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（LPHL）

大多数LPHL病人初诊时为早期，病变一般局限在一个局部区域（如颈部、腋下等部位），较少累及纵隔。LPHL的治疗与经典型霍奇金淋巴瘤有很大不同。早期LPHL推荐应用累及野单纯放射治疗。放疗应尽量避免照射未累及的放射敏感组织（如肺、纵隔结构等）以减少近期及远期放疗并发症。

在一项回顾性研究中，131例ⅠA期LPHL病人，98%获得CR。其中，扩大野（EFRT）单纯放疗组CR率98%，累及野（IFRT）单纯放疗组CR率100%，综合治疗组CR率95%。中位随访时间43个月，全组复发率5%，只有3例病人死亡。毒副反应较轻，而且多发生在综合治疗组，研究建议LPHL应用累计野单纯放疗，放射剂量30-36Gy。如果病变残存，可缩野追加4Gy剂量。

经典型霍奇金淋巴瘤

早期霍奇金淋巴瘤：

过去20年预后好的与预后不良的早期霍奇金淋巴瘤的放射治疗技术发生了很大改变。联合化疗（常用ABVD方案）后累及野照射的治疗方案已经取代以往单纯放疗的治疗方案，综合治疗成为预后好的与预后不良的早期霍奇金淋巴瘤患者的标准治疗方案。由于过去单纯放疗（扩大野放疗）的远期副作用，单纯放疗已经不是经典型霍奇金淋巴瘤的标准治疗方案。目前的累及野放疗在靶区大小、照射剂量方面都有所减小，照射技术也有了很大改进。多数单位应用等中心照射技术；CT定位、计算机辅助制定治疗计划、三维适形放疗技术；调强适形放疗技术等。化疗后的累及野放疗在经典型霍奇金淋巴瘤的治疗中占有非常重要的地位。对于不能化疗的患者，次全淋巴结照射（STNI）仍是早期预后好的霍奇金淋巴瘤的有效治疗手段。

进展期霍奇金淋巴瘤：

进展期霍奇金淋巴瘤全身化疗后放疗的价值目前仍有争议，但对于化疗前肿瘤巨大或化疗后肿瘤残存的病例一般建议化疗后给予局部追加放疗。照射范围为病变累及区域（累及野）。

霍奇金淋巴瘤放射治疗野设计

过去霍奇金淋巴瘤单纯放疗照射野采用斗篷野、倒Y野，全淋巴照射、次全淋巴照射。治疗野包括多个淋巴区域（受累和未受累区域）。目前这些治疗野技术已很少用，化疗后放疗常用受累野照射。即使淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤单纯放疗，照射野也应用局限于受累淋巴区域或肿瘤周围外放一定边界。

常用放射治疗野：

累及野（Involved Field）：累及野范围包括临床上受累及的淋巴结区域，结外病变如果没有淋巴结受累，累及野只包括受累器官的受累区域。但淋巴区的概念及淋巴区的边界如何界定目前尚无统一意见。

局部野（Regional Field）：局部野范围是包括病变累及的淋巴结区加上至少一个相邻临床未受累淋巴结区。结外病变的局部野为受累器官加上周围临床未受累的淋巴引流区。

扩大野（Extended Field）：扩大野包括多个累及和未累及的淋巴结区域。常用的扩大野有斗篷野、倒Y野。如果照射膈上及膈下的淋巴区域，采用全淋巴照射（斗篷野+倒Y野）。

如不照射盆腔淋巴区则采用次全淋巴照射（斗篷野+锄形野）。

受累淋巴结野（Involved Lymph Node Field）：由于CT模拟定位三维适形放疗技术在霍奇金淋巴瘤治疗中的应用，近些年提出受累淋巴结野的概念。受累淋巴结野只包括化疗前肿瘤（淋巴结）的体积。由于化疗后肿瘤缩小，化疗前肿瘤体积（范围）为CTV，CTV外放1cm形成PTV。有多个研究试图评价这种更小的治疗野的临床可靠性。但由于随访时间较短，尚没有最终结论。目前累及野(IFRT)仍是放化综合治疗时的标准放疗野。

累及野放射治疗的靶区设计技巧：

累及野的照射范围要比斗篷野或倒Y野小，但其缩小到什么程度目前还没有完全一致的意见。有人提出累及野= 肿大淋巴结或

肿大淋巴结+外放边界，有人认为累及野应

该是受累淋巴结区，但是受累淋巴结区的边

界如何界定？许多人采用Ann Arbor分期的

淋巴结区域的定义（如图1）。将淋巴结区分

别定义为⑴韦氏环；⑵耳前、枕后、颈部和

锁骨上淋巴结；⑶锁骨下淋巴结；⑷纵隔淋

巴结；⑸肺的淋巴结；⑹腋窝和胸部淋巴结；

⑺滑车上淋巴结；⑻脾；⑼腹主动脉旁淋巴

结；⑽肠系膜淋巴结；⑾盆腔淋巴结；⑿腹

股沟和股三角淋巴结；⒀腘窝淋巴结。然而

图1

这一淋巴结分区定义的目的是为了疾病分

期，而不是针对放射治疗野的设计，这种分

区方案将锁骨上区、锁骨下区以及纵隔区、肺门区分开，而且没有明确每个区域的边界。另外，化疗后肿大淋巴结会明显缩小，那么累及野包括化疗前的范围还是化疗后的范围，特别是纵隔的霍奇金淋巴瘤，化疗后肿瘤缩小，原来肿瘤的位置被正常肺组织填充，是照射化疗前的范围？还是化疗后的纵隔淋巴结区域？还是只照射化疗后残存的肿大淋巴结？目前对这些问题还没有非常肯定的答案，常常需要根据具体情况决定照射野范围的大小。

一般来说，累及野的设计遵循以下原则：（1）累及野照射的是一个区域，并非为单一淋巴结。（2）常用的累及野有：单侧颈部区（单侧颈部受累）；纵隔区（包括两侧肺门）；腋窝区（包括锁骨上和锁骨下区）；脾区；腹主动脉旁区；腹股沟区（包括股三角区及髂血管