空腹血糖在血糖控制中的意义

22
2
6
来得时平稳无峰，更好地模拟生理基础胰岛素分泌
胰岛素皮下注射 4.0 24
NPH
3.0 特慢效胰岛素锌悬液
20
mg/kg/min
mmol/kg/min
16 2.0 胰岛素泵 持续皮下输注 12 8
1.0
甘精胰岛素
4 0 0 4 8 12 16 20 24
0
时间（小时） 来得时®持续作用24小时, 平稳无峰，真正理想的基础胰岛素
700
500
300 100 -100 0 15
79-89 (n=24)
90-99 (n=20)
110-114 (n=7)
115-149 (n=3)
150-349 (n=12)
30
45
60
75
90
105
120
时间（分钟）
John D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1976, 42:222-9
7
5 3 1
6
7
8
9
HbA1c(%)
10
11
12
Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254
UKPDS研究：降低A1C可减少各种并发症风险
HbA1c
1%
43%
37%
21%
14%
12%
卒中 与糖尿病 截肢或致命性 微血管并发症， 如肾病和失明 相关的死亡 心脏病
4
心血管死亡
风险比和95%CI
2
1
空腹血糖每降低1mmol/L 总的卒中风险降低 21% 2 2 缺血性心脏病风险降低23％ 心血管死亡风险降低19% 1
1 0.5 4.5 5 0.5 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 7 7.5
0.5
5.5
6
6.5
Riddle MC, et al. Diabetes Care published online October 25, 2011
中国成人糖尿病患者中， 单纯及合并空腹高血糖患者达76%
1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15564例中国成 人（≥25岁）中，3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高 血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例
根据基线空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、 7mmol/L）分为四组
Lawes CM，et al. Diabetes Care. 2004;27:2836-2842.
空腹血糖与微血管病变风险明显相关
分析波兰2175位2型糖尿病患者在1980-1994年间的医疗记录；研究旨在评估导致2型糖尿病长 期并发症的危险因子
杨文英.中华内分泌代谢杂志,2004,20:399-402.
过低的FPG或FPG>5.6mmol/L都会导致 缺血性脑血管疾病风险增加
来自以色列18个心脏中心的年龄45-74岁、有冠心病史的13999名患者，随访 6-8年期 间1037例被确诊为缺血性脑血管病 观察基于FBG水平的临床分类与并发缺血性卒中风险的关系
400
进餐 进餐 进餐
20
2型糖尿病患者 300 血浆葡萄糖(mg/dL) （未治疗） 血浆葡萄糖(mmol/L)
15
200 2型糖尿病患者 （治疗后）
10
100
5
正常人
0
0 6 10 14 18
时间(h)
Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
IPH 24% IFH/IPH 47% IFH 29%
杨兆军等.中华医学杂志.2003,83:2128-2131.
空腹血糖正常化的临床wenku.baidu.com义 促进A1C达标
减少糖尿病并发症风险
改善β细胞功能
Riddle最新研究提示： FPG对A1C的贡献率达到76~80%
基线A1C(%) 100%
FPG与PPG对A1C贡献比例(%）
Tanne D, et al. Stroke.2004;35:2351-2355.
空腹血糖与大血管并发症风险明显相关
17项在亚太地区人群 (共237,468例）中进行的前瞻性队列研究的荟萃分析，平均随 访5年，发生1661例卒中及816例CHD；研究旨在评估空腹血糖和心血管疾病的关系
4
卒中
4
缺血性心脏病
在亚洲人群中的研究同样显示: 空腹高血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加
空腹高血糖对A1C的贡献 呈线性相关
随着A1C升高，餐后高血糖对A1C的贡献 没有线性相关性
FBG面积（mghr/dL）
PBG面积（mghr/dL）
Kikuchi K et al, Endocrine Journal, 57 (3): 259-266, 2010
T2DM血糖组成及定义
总体血糖（通常以A1C表示）
基础血糖（通常以空腹 血糖表示）
餐后血糖（通常以餐后2 小时血糖表示）
餐后高血糖
基础高血糖
正常基础血糖
若以曲线下面积来表示各部分血 糖 • 正常基础血糖：正常空腹血糖 值以下的面积 • 基础高血糖 ：正常空腹血 糖以上，测得的空腹血糖之下 的面积 • 餐后高血糖 ：测得的空腹 血糖以上的面积，即在基础高 血糖基础上进一步增加的部分
IDMPS registry, wave 2 cross sectional data – Data on file
A1C<7%至关重要
DCCT：糖尿病并发症危险与A1C水平密切相关
相对风险 %
糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 神经病变 微蛋白尿
15 13 11 9
A1C治疗目标
FINE研究：9.4％; COMPASS研究： 8.94％ Intense研究： 9.67％
即使在A1C接近7％的时候，基础胰岛素仍然可以使A1C进一步改善！
6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，采用基础胰岛素治疗。 平均A1C 8.69%，FPG 10.8 mmol/L，监测7点血糖谱，以>5.6mmol/L作为高血糖标准计算。
Riddle MC, et al. Diabetes 2010;59(Suppl.1):A171
T2DM患者血糖贡献度研究的启示
• 无论东方还是西方T2DM患者：
– 空腹高血糖对总体高血糖的贡献度随着A1c水平的升 高而增加，餐后高血糖的贡献度则是相反的趋势
– 发病时餐后高血糖升高更显著，空腹血糖相对正常 （东方人相对显著），但随着病程进展至OAD控制不 佳时，两者同时平行升高
• 对于病程较长的OADs控制不佳、需要胰岛素治疗的患者， 基础高血糖的贡献度更大
外周血管疾病
1.Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12. 2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1-13.
基础高血糖和进餐相关的高血糖对整体血糖都有贡献， 但每个人的组成和贡献比例均不同
mg/dL
空腹血糖每增加1mmol/L
视网膜病 变风险增 加24.9% 肾病变风 险增加
Nazimek-Siewnak B，et al. J Diabetes Complications. 2002;18:271-276
13.5%
空腹血糖正常化的临床意义
促进A1C达标
减少糖尿病并发症风险
改善β细胞功能
FPG>5.6mmol/l时, 人体β细胞数量明显减少
空腹血糖在血糖控制中的意义
62.7%的口服药治疗患者A1C未达标
HbA1c≥7%的患者比例为
62.7%
IDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度 、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者(≥18 岁)，以1年为 一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者。
HbA1c (%)=[4.78 ± 0.49]+([0.40 ± 0.082])×FPG(mmol/L)
Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51
基础治疗策略：首先控制基础高血糖
空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高” 基础胰岛素治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低” 从而控制全天血糖，促进HbA1c达标
Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.
FPG>5.6mmol/l时，随FPG水平升高 第一时相胰岛素分泌逐渐减弱乃至消失
应用20g IVGTT检测66名个体胰岛素分泌和葡萄糖清除率，观察空腹血糖水平和胰岛 素分泌的关系
相关的急性胰岛素应答 (μM〃min/ml)
300 250 200 180 肥胖的非糖尿病者 IFG 明确糖尿病者
目的：研究人体β细 胞数量与FBG关系。 方法：对57名生前 有血糖记录的肥胖者 （31名非糖尿病，19 名IFG，7名未用降糖 药的糖尿病）进行尸 检，取胰腺组织行胰 岛素免疫组化。 以β细胞体积代表β 细胞量。Β细胞量和 FBG关系用非线性回 归分析。
使用甘精胰岛素控制空腹血糖<5.6mmol 可改善2型糖尿病患者1相和2相胰岛素分泌
对14名接受二甲双胍单一治疗的T2DM患者， 加用甘精胰岛素治疗8W, FBG目标 <5.6mmol/L, 治疗前后分别行静脉葡萄糖耐量实验
IVGTT胰岛素分泌反应 第1时相胰岛素分泌
第2时相胰岛素分泌
Pennartz C, et al. Diabetes Care 2011;34:2048-53.
空腹血糖正常化是HbA1c达标的首要目标
LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%
如何使空腹血糖正常化？
一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患 者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。
空腹血糖正常化的临床意义
促进A1C达标
减少糖尿病并发症风险
改善β细胞功能
中国人群中FPG>5.6mmol/l时，FPG越高心血管疾病风险越高
在不同空腹血糖水平下分析心血管危险因素的聚集情况，探讨我国成人空腹血糖受损(IFG)切点 下调的合理性。 分析来自1994年全国糖尿病防治协作组资料库中OGTT检查的15564例中国成人(≥25岁)数据。
基础高血糖对A1C的贡献研究解读
• 反映总体血糖的HbA1c达标的意义已经成为公认的金标 准，但需分解为FBG和/或PBG的控制间接来达到
• T2DM患者HbA1c的升高，FBG和PBG对于总体高血糖 的贡献大小对治疗有指导意义 • 针对“主要矛盾”进行治疗可能取得更高的降糖效率， 而且减少低血糖发生率
1型糖尿病 n＝20
Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.
第1时间启用来得时®，更多患者A1C达标
INSIGHT研究：加用甘精胰岛素的A1C达标率显著高于继续调整OAD
P<0.05
400
300
11.5
200
10.0
100
5.4 4.4 糖尿病病程 0.7
(年)
0600
1000
1400
1800
2200
2400
时间 早
中
晚
Monnier研究： 130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。
1.Monnier et al Diabetes Care 30:263–269, 2007. 2.Monnier et al Diabetes care 2003;26:881-885. 3. 2011 ADA. Published online at http://care.diabetesjournals.org/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1
空腹血糖（mg/dL）
160 140
120
100 80 60
0
2
4
6
8
12
β细胞体积百分比（%）
Butler PC, et al. Diabetes Care 2006, 29:717-718.
中国研究：FPG>5.6 mmol/L，胰岛素分泌减少，细胞功能下降
旨在阐明糖尿病发生过程中FPG水平与胰岛素反应变化的相关性 入选1192名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者 分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛 素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化