腹腔镜下肾囊肿去顶术手术同意书

腹腔镜检查及手术知情同意书

腹腔镜检查及手术知情同意书一、前言根据我院医疗规范及《中华人民共和国医疗法》，在您接受腹腔镜及手术前，医生有责任正确、全面地告知您与腹腔镜及手术有关的一切信息，以便您做出明智的决定。

同时，我们也希望您在接受腹腔镜及手术前，详尽了解知情同意书内容，并签署同意书。

二、关于腹腔镜检查及手术腹腔镜是一种微创手术技术，通过小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，通过操作器械进行手术。

腹腔镜手术具有创伤小、减轻术后疼痛、恢复快等优点，已被广泛应用。

腹腔镜检查及手术通常应用于以下疾病：•急性阑尾炎•腹膜炎•腹腔内粘连•腹痛不明原因•子宫肌瘤•卵巢囊肿三、知情同意事项在接受腹腔镜检查及手术前，需要您详细了解以下知情同意事项：1.手术目的本次手术的主要目的是治疗所患疾病、缓解症状或预防疾病发生。

2.手术操作腹腔镜检查过程中将在腹部或脐部进行小切口或自然孔道进入腹腔，通过显微镜和摄像头观察手术区域，完成必要的手术操作，然后缝合伤口。

3.手术风险任何手术都会有一定的风险，腹腔镜手术也不例外。

可能的风险及并发症包括：•出血•感染•脏器损伤•腹腔内积液或积气•呼吸困难或呼吸衰竭•血栓形成或肺栓塞等等4.手术效果手术效果与个体情况、手术技术、术后康复等因素有关，在手术过程中无法明确保证其效果。

5.其他事项请在手术前告知医生您的病史、药物使用情况及过敏情况，以便医生更好地为您制定个性化手术方案。

如您在术后出现并发症、疼痛、出血、感染等情况，请及时告知医生。

四、签署知情同意书我已经详细了解相关信息，知晓手术的风险、效果、操作等相关内容，并已经得到了医生的解释，同意接受腹腔镜检查及手术。

我了解手术可能会发生的并发症和风险，愿意承担这些风险。

并已经在自愿的基础上，签署本知情同意书。

患者（签字）：____________________医生（签字）：____________________日期：____________________五、总结腹腔镜检查及手术是一种常规的微创手术技术，具有较低的手术风险和较快的术后恢复速度。

腹腔镜手术前知情同意书(男)

腹腔镜手术前知情同意书患者姓名性别年龄床位住院号手术日期术前诊断手术指征手术方式麻醉方式患者须知：腹腔镜手术是一种微创手术。

它通过在腹壁穿刺2～4个5～10mm的小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。

手术后医师可能会用抗生素类药物预防感染。

腹腔镜手术虽然是微创手术，但手术后的数小时内仍需要避免任何活动，休息1～2天，一般情况下，可以在手术后第三天恢复较轻松的工作，可以适度活动。

完全恢复到正常人的活动水平大概需要1～3周（根据手术大小等因人而异）。

同所有常规手术一样，腹腔镜手术术中术后也有发生并发症的可能，这些可能包括：1.麻醉意外：呼吸、心跳骤停，恶性高热等抢救无效。

2.出血：失血性休克，严重时导致死亡。

3.腹腔脏器损伤：大血管、肠管、输尿管等4.气体栓塞，皮下气肿。

5.术中中转经腹手术。

6.术中粘连，伤及周围血管、神经。

7.术后感染，包括腹腔、腹壁，致腹壁切口不愈合；切口疝。

8.术后可能有肩部酸痛和腹胀、喉部不适。

偶尔会有恶心、呕吐。

9.术后有复发的可能。

10.其它：同任何常规手术一样，手术中、术后可能出现的并发症严重时可导致永久性残废甚至死亡。

当手术中因为严重并发症或发现肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能。

尽管这些可能极为罕见。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行手术；③我理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：时间患者签名患者家属签名医师签名。

腹腔肿物手术知情同意书

我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
淮阳县中医院
腹腔镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄岁
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行
腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。
随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。“微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行；
2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
3)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

腹腔镜肾部分切除术知情同意书模板

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
xx医院
腹腔镜肾部分切除术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
手术。
肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。
16)术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能；
17)术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移；
18)使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症；

手术同意书-(腹腔镜肾囊肿去顶减压)

手术知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。

我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。

我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或采取的血液等标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理，以及用于教学、科学研究等。

我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。

患者签名签名日期年月日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日联系电话：。

后腹腔镜肾囊肿去顶术

注意事项
如果肾蒂血管或集合系统被肾
盂旁囊肿挤压移位，术中有时
1
ห้องสมุดไป่ตู้难以辨认，分离时要特别小心，
避免损伤。切除囊壁过深或电
凝深部囊壁会增加肾蒂血管或
集合系统损伤的风险。
多囊肾的囊肿去顶术，通常
需要游离整个肾脏。尽量去
2
除镜下可见的囊肿，对深部
可见囊肿，也尽可能切开减
压。
并发症防治
出血术中或术后出血多由于切除囊壁时距离肾实质过近，或处理肾盂旁囊肿时损伤肾蒂血管引起，术中发现出血时应及时采用电凝或缝扎等方法处理止血，术后应密切观察患者生命体征。
囊肿去顶：距离肾实质边界约0.5cm处环形切除囊肿壁。观察囊肿基底部有无异常，是否与集合系统相通，如有可疑病变，需行术中快速病理检查。2%碘酊纱条擦拭囊肿基底部，破坏囊壁黏膜分泌功能。
观察术野无活动性出血后，取出切除囊肿壁，经腋中线处切口留置腹膜后引流管一根，退出 Tr o c a r ，关闭皮肤切口。
后腹腔镜肾囊肿去顶术
适应证
01
影像学检查肾囊肿直径大于5cm；
02
对肾实质及集合系统有相关压迫症状，或影响肾功能者；
03
合并有高血压、血尿及伴有发热、腰痛者；
04
肾盂旁囊肿压迫肾盂肾盏或向外突出引起肾盂输尿管梗阻者；
05
多囊肾直径大于3cm，伴有腰痛或腹痛者。
禁忌证
01
心、肺有严重疾患不能耐受手术者；
皮肤约2cm，长弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，用示
指尖分出一腔隙，手指扩张腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。
02
将自制扩张球囊放入后腹腔，充气600~800ml，3~5分钟后排气拔除，在示指的引导下，在腋前线肋缘下和腋中

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版5篇第1篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！在进行腹腔镜检查及手术前，为了保障您的权益和健康，我们特向您说明相关知情同意事项，请您务必仔细阅读并签字确认。

一、手术名称及目的：腹腔镜检查及手术是一种通过腹腔镜技术观察腹腔内器官情况并进行手术治疗的方法，可以用于诊断和治疗腹部各种疾病，包括但不限于胆囊结石、肠道疾病、子宫肌瘤等。

手术的目的是帮助您早日康复，减轻疼痛和不适。

二、手术适应证：医生根据您的病情和检查结果，综合判断您是否适合进行腹腔镜检查及手术，确保手术的安全性和有效性。

三、手术风险及并发症：腹腔镜检查及手术是一种微创手术，通常比传统手术创伤更小，恢复期更短。

但仍存在一定的手术风险，可能出现手术相关感染、出血、损伤器官、气胸等并发症。

医生会尽最大努力减少这些风险，但无法完全避免，望悉知。

四、手术过程：手术将在专业医务人员指导下进行，您需要在手术前进行必要的准备工作，包括禁食禁水等。

手术无痛感，但可能会出现不适感，医生会尽量减轻您的不适感。

五、麻醉方式：腹腔镜检查及手术通常采用全麻方式进行，以确保手术过程中您不会感到疼痛和不适。

麻醉前需进行全面检查，保证安全。

六、术后护理及注意事项：手术后，您将需要一定的恢复期和护理。

医生会给予详细的术后护理建议和注意事项，请您认真遵守，以促进康复。

七、知情同意：在您了解并接受上述所有内容后，请您签字确认知情同意，表示您已阅读、理解并同意进行腹腔镜检查及手术。

签字：______________如有任何疑问或拒绝进行手术，请您及时告知医生，我们将充分尊重您的选择。

再次感谢您的信任与合作，祝您早日康复！第2篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医院进行腹腔镜检查及手术。

在此，我们将向您介绍相关的知情同意书内容，请您仔细阅读，并在确认理解并同意后签字确认。

1. 检查及手术内容：您即将接受的是腹腔镜检查及手术，该检查与手术是通过腹腔镜技术在腹腔内进行观察和治疗的一种方法。

腹腔镜手术管理知情同意书

腹腔镜手术管理知情同意书日期: [日期]您好，在您决定接受腹腔镜手术之前，请仔细阅读以下内容，以便对手术过程、风险和术后护理有所了解。

如果您同意接受手术，请在下方签字。

基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住址：- 医生姓名：- 手术日期：手术目的本次手术的主要目的是：[手术目的]手术过程腹腔镜手术是一种通过小切口插入腹腔镜进行操作的技术。

在手术中，医生将腹腔镜插入腹部，通过监视屏幕观察内部器官，并使用特殊手术工具进行操作。

手术步骤包括但不限于：[手术步骤]风险和并发症尽管腹腔镜手术是一种较为安全的手术方法，但仍存在一些风险和并发症。

请注意以下情况：- 出血：手术过程中可能出现出血，但通常可以控制。

- 感染：手术切口可能感染，但我们会采取预防措施进行处理。

- 损伤：手术过程中可能损伤周围器官或血管，但我们会尽力避免。

- 麻醉反应：可能出现对麻醉药物的不良反应，但麻醉师会密切监测。

请注意，以上仅是可能出现的一些风险和并发症，具体情况可能因个体差异而有所不同。

术后护理手术后，您需要遵循医生的建议进行恢复护理。

这可能包括：- 注意休息：手术后需要适当休息，避免剧烈运动或举重。

- 饮食调整：根据医生的建议调整饮食，避免过度饮食或食用刺激性食物。

- 注意切口护理：保持手术切口干燥和清洁，定期更换敷料。

- 随访：根据医生的建议定期复诊，检查恢复情况。

我已了解并同意我已经阅读并理解了关于腹腔镜手术的上述信息。

我明白手术过程可能存在一定风险和并发症，并愿意接受手术。

签字：_________________日期：_________________。

腹腔镜肾囊肿开窗术知情同意书

通讯地址_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
术中冰冻病理可能出现的风险
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，手术中冰冻切片检查可能出现的风险和注意事项：
1．冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2．一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤，病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡切片诊断。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
14）术后病理回报肿物有恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全；
15）使用一次性手术器械、自费药品；
16）术后可能需要回监护病房，费用高。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

腹腔镜检查及手术知情同意书（精选3篇）

腹腔镜检查及手术知情同意书（精选3篇）腹腔镜检查及手术知情同意书篇1腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。

被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。

你是因为：_________而施术。

一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。

这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：1.麻醉以外，需要抢救。

2.出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。

3.术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。

4.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。

5.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。

6.术后可能复发需进一步治疗。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________家属（签字）：__________________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ 腹腔镜检查及手术知情同意书篇2一、我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。

或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

二、医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。

医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、_____、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应;牙龈或皮肤反应;异常出血;以及任何其他与身体健康有关的情况。

三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2.心脏病3.高血压：高于180/100mmhg4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病四、我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1.牙折断2.牙槽骨折断3.上颌结节折断4.邻牙或对合牙折断或损伤5.下颌骨折断6.颞下颌关节脱位7.牙根进入上颌窦8.出血9.牙龈损伤10.下唇损伤11.下颌管损伤12.颏神经损伤13.舌神经损伤14.舌及口底损伤15.上颌窦底穿孔16.拔牙术后疼痛17.拔牙术后感染18.干槽症19.颞下颌关节炎20.张口受限21.皮下气肿五、同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

腹腔镜下囊肿剥离术手术同意书

腹腔镜下囊肿剥离术手术同意书患者：性别：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：拟行手术名称：经腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥离术.根据病情，发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。

1.术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。

2.术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。

3.腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可能；开腹术后腹壁切口延迟愈合、脂肪液化、二次缝合可能。

4.腹腔镜手术可能出现C02气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。

5.术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、神经等，必要时需手术修补，修补术后可能导致功能障碍。

6.术中探查假设为良性卵巢肿瘤（包块囊肿），单纯行肿块（或囊肿）剥离术，术后患侧卵巢或对侧卵巢均有可能出现复发，假设因囊肿体积大或扭转，不排除卵巢被破坏严重或坏死，需切除患侧附件，影响日后生育能力等。

卵巢肉眼观无异常可予以保存。

日后可能因附件病变需再次手术可能。

7.术中假设发现输卵管病变，假设输卵管损伤严重，不排除患侧输卵管切除可能。

8.术中假设发现为盆腔包裹性积液，可行粘连分解穿刺造口引流，术后复发率高。

9.术后病变复发可能。

n术后肠粘连、肠梗阻可能。

12.术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及生命。

13.术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能减退。

14.术后可能发生盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。

15.术后病检报告为假设为恶性肿瘤，那么可能需要再次手术或放化疗。

16.手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。

17.气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排尿障碍、尿管依赖、导尿管相关性尿路感染可能。

18.其他不可预知的意外情况。

上述内容贵科主诊医师已向我及我的家属说明，我们对上述内容表示完全理解，同意接受院方治疗方案，并请院方根据临床需要，及时施行有关手术，特此签署手术同意书。

患者签字：患者委托人签字：与患者关系：谈话医师签字: 谈话时间:。

肾囊肿穿刺知情同意书V1.2

手术潜在风险和对策
以上治疗是对以上疾病治疗方法之一，有助于所患疾病的治疗。但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在治疗过程中及后期有可能出现：1.各种感染（细菌、真菌、病毒等）；2.麻醉意外；3.严重心律失常、心力衰竭等并发症；4.出血；5.周围脏器（如胃肠道、肾盂、神经等）损伤或穿孔；6.术后肝、肾功能障碍；7.腹部疼痛、发热、寒战、恶心、呕吐等；8.尿瘘，治疗后血尿，血尿致尿路堵塞致局部继发感染、局部形成脓肿，严重者损伤肾功能；9.囊肿复发；10.术中意外终止治疗；11.药物过敏、面部潮红、心慌气短等；12.抽液后行蛋白凝固实验，如蛋白凝固实验为阴性或弱阳性，则只行穿刺抽液送检，不行酒精或聚桂醇凝固治疗；13.囊肿过大需先置管引流后，再二次行硬化治疗，置管后可能发生引流不畅、引流管脱落；14.患者囊肿与肾盂紧邻，酒精渗透或局部肾盂畸形致囊肿与肾盂相通，治疗后致肾盂、输尿管、膀胱等尿路损伤；15.酒精刺激引起疼痛诱发心脑血管意外；16.发生甚难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况；17其它除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作取出的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我选择肾囊肿穿刺硬化术治疗肾囊肿。
患者或家属签名签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我选择肾囊肿穿刺硬化术治疗肾囊肿患者或家属签名签名日期医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式此次手术及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版

腹腔镜检查及手术知情同意书专业版全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：腹腔镜检查及手术知情同意书专业版尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗机构进行腹腔镜检查或手术。

在您接受腹腔镜检查或手术之前，我们需要您详细阅读并理解以下的知情同意书内容。

我们非常重视您的知情同意，希望您能充分了解相关风险和注意事项，以便做出明智的决定。

一、腹腔镜检查及手术概述1. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）是一种通过腹部小孔插入腹腔镜，观察腹腔内脏器病变并进行治疗的方法。

相比传统开放手术，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点。

2. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）主要适用于胆囊炎、输卵管结扎、子宫肌瘤切除、盆腔积液引流等疾病的诊断和治疗。

3. 腹腔镜检查（腹腔镜手术）需要在全身麻醉下进行，术中医生会在腹部做3-4个直径为0.5-1.0cm的小切口，通过这些通道插入腹腔镜和手术器械进行检查或手术。

腹腔镜检查及手术是一种较为安全的方法，但在操作过程中难免会有一些风险存在，具体包括：1. 麻醉风险：全身麻醉有一定的风险，可能引起恶心、呕吐、过敏反应、呼吸抑制等不良反应。

极少数情况下可能会发生严重的麻醉意外，如心脏骤停、呼吸衰竭等。

2. 出血风险：在腹腔镜检查（腹腔镜手术）过程中，可能会发生术中出血，严重的情况可能需要转为开放手术处理。

3. 感染风险：由于手术器械和腹腔内细菌的污染可能会导致感染发生，术后需密切观察是否存在发热、腹痛等感染症状。

4. 脏器损伤风险：在操作过程中，由于腹腔解剖结构复杂，医生可能会在取病灶或处理组织时意外损伤到邻近的脏器，如肠道、膀胱等。

5. 其他风险：还可能出现手术时间延长、术后并发症（淤血、肺衰）、手术失败等情况。

1. 术后需要严格遵守医生的嘱咐和指导，避免剧烈运动、提重物、饮食宜清淡，遵守术后饮食禁忌。

2. 术后需密切观察伤口是否有红肿、渗液和发热等情况，如果有不适及时就诊。

3. 定期按照医生要求来医院复查，如局部有异常情况及时就医。

后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术

手术步骤
8.用组织剪剪开囊肿壁，用超声刀向四周适当游离，尽量多暴露囊肿壁。距肾实质约5mm切除囊壁。
手术步骤
• 9.取出标本
手术步骤
• 检查无活动性出血后，放置引流管 10
•
11. • 排尽腹膜后腔CO2气体，取出戳卡，清点物品。
12.酒精棉球消毒皮肤，逐层缝合，敷贴覆盖切口。
• • • • •
肾脏毗邻
前面观
肾脏毗邻
前面观
肾脏毗邻
后面观
肾囊肿的症状
• • •
•
腰部包块
上腹部疼痛血尿伴蛋白尿
腹部不适
腰部钝痛肾区钝痛
肾囊肿种类
• • • •
肾囊肿一般分为几类： 1.成人型肾囊肿 2.单纯性肾囊肿 3.获得性肾囊肿
临床表现
1.单纯性肾囊肿常于成年时期发病，一般无临床症状，不影响肾功能，偶尔由于出现血尿而就诊。
概述 • 什么是后腹腔镜技术？
• 优点呢？
概述
• 肾囊肿（renal cyst，cyst of kidney）是肾脏内出现大小不等的与外界不相通的囊性肿块的总称，也叫做肾囊性疾病（cystic diseases of the kidney）。
解剖
• 肾脏形态
• 1.似蚕豆，深褐色，柔软，光滑； • 2.前圆后平，外凸内凹，上下两极；
麻醉及体位
1.选用钢丝管进行全身麻醉
侧卧位（90 度）
2.健侧卧位，腰高，头、脚低呈拱桥位。
术前准备
巡回术前访视患者，向患者介绍手术的相关事宜；
询问患者有无既往病史、手术史、过敏史等；观察患者的皮肤和体型情况。
器护术前无菌包及体位垫；检查仪器设备如；手术腰床、CO2气罐、超刀主机、电刀主机、腔镜仪器；准备好开腹器械。

后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术

• 2.前圆后平，外凸内凹，上下两极；
• 3. 皮质，髓质，肾盂
A
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肾脏位置
脊柱两侧，腹膜后间隙内，贴腹后壁，腹膜外器官左肾在第11胸椎下缘至第2-3腰椎间盘之间
右肾在第12 胸椎体上缘至第3腰椎体上缘之间
两肾上极距正中线近，下极远，呈外“八”字
肾门：L1，相当于9肋软骨前端，正中线外约5cm
A
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禁忌症
1.肿瘤性肾囊
A
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麻醉及体位
1.选用钢丝管进行全身麻醉
2.健侧卧位，腰高，头、脚低呈拱桥位。
侧卧位（90 度）
A
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术前准备
巡回术前访视患者，向患者介绍手术的相关事宜；
询问患者有无既往病史、手术史、过敏史等；
器护术前无菌包及体位垫；检查仪器设备如；手术腰床、CO2气罐、超刀主机、电刀主机、腔镜仪器；准备好开腹器械。
12
临床表现
1.单纯性肾囊肿常于成年时期发病，一般无临床症状，不影响肾功能，偶尔由于出现血尿而就诊。
2.绝大多数病人是在作B型超声或CT检查时偶然发现。尿液检查正常，血尿罕见。
3.肾囊肿可引起腹痛及发现腹部包块、高血压等，如囊肿破入肾盂肾盏系统，可有血尿。
4.囊肿亦可导致肾盂、肾盏梗阻症状。
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手术步骤
• 1.消毒皮肤，铺置无菌单，连接导线
A
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手术步骤
• 2.取患侧腋中线髂嵴上2cm处做2cm横行小切口，切开皮肤、皮下组织，用血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜进入腹膜后间隙术步骤
3.置入自制球囊扩张器，撑开腹膜后间隙，分离腹膜后空间递球囊扩张器打入500-600ML气体或盐水，停留5min放出气体，去除扩张器

肾囊肿手术协议书范本

肾囊肿去顶术手术协议书（范本）
一、基本信息
患者姓名：_____________
性别：_____________
年龄：_____________
身份证号：_____________
联系电话：_____________
二、疾病诊断与治疗建议
经医生诊断，患者患有肾囊肿，需进行肾囊肿去顶术手术治疗。

三、手术潜在风险与对策
1. 手术风险：患者及家属应理解，任何手术都存在风险，包括但不限于麻醉风险、术中出血、术后感染等。

2. 药物风险：任何药物都可能产生副作用，包括但不限于恶心、皮疹等，严重者可能导致过敏性休克，甚至危及生命。

3. 特殊风险：对于本手术，可能出现的特殊风险包括但不限于邻近器官损伤、气体栓塞、需转为开放手术等。

医生已详细向患者及家属介绍上述风险，患者及家属表示理解并同意接受手术治疗。

四、患者及家属同意
患者及家属已充分了解手术的目的、过程、潜在风险及并发症，并同意接受手术治疗。

患者及家属愿意承担因手术可能带来的各种风险。

五、签名确认
患者签名：_____________ 日期：_____________
患者家属（如适用）签名：_____________ 与患者关系：_____________ 日期：_____________
医师签名：_____________ 日期：_____________
医院（或医疗机构）名称：_____________。

肾囊肿手术协议书范本

肾囊肿手术协议书范本甲方（患者姓名）：__________________ 性别：______ 年龄：______ 身份证号：__________________ 联系电话：__________________ 家庭住址：__________________乙方（医疗机构名称）：__________________ 法定代表人：__________________ 地址：__________________ 联系电话：__________________鉴于甲方被诊断患有肾囊肿，需要进行手术治疗，经甲、乙双方充分沟通协商，就肾囊肿手术相关事宜达成如下协议：一、手术相关信息。

1. 手术名称：肾囊肿切除术（具体手术方式根据术中情况可能会有适当调整）。

2. 手术时间：预计于______年______月______日______时进行手术，但因医院工作安排或患者身体状况等不可预见因素，手术时间可能会有变动，乙方应提前通知甲方。

3. 手术地点：乙方医院手术室。

二、甲方的权利与义务。

（一）权利。

1. 甲方有权了解肾囊肿手术的相关风险、成功率、替代治疗方案等信息，乙方应如实告知。

2. 甲方有权要求乙方医护人员对手术过程及术后护理等相关问题进行解释说明。

3. 在手术过程中，甲方有权知晓手术进展情况（在不影响手术正常进行的前提下）。

（二）义务。

1. 甲方应如实向乙方提供个人健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定合适的手术方案。

2. 甲方应积极配合乙方进行手术前的各项检查（如血液检查、影像学检查等），按照乙方的要求进行术前准备，包括但不限于禁食、禁水等。

3. 甲方应遵守乙方医院的规章制度，听从医护人员的安排，在术后积极配合康复治疗和护理工作。

三、乙方的权利与义务。

（一）权利。

1. 乙方有权根据甲方提供的信息和检查结果制定手术方案。

2. 在手术过程中，如遇突发情况，乙方有权根据专业判断采取必要的紧急措施，以保障甲方的生命安全和健康利益。