腹腔镜下肾囊肿去顶术手术同意书

常德市第一中医院

手术同意书

姓名杨友清性别男年龄65岁病区7 床号13

住院号：4583 X光号：

术前诊断：1、右肾囊肿2、双肾结石

拟施手术名称：腹腔镜下右肾囊肿去顶术

医师术前检查患者后，向患方详细告知了选择该手术治疗的必要性，现将施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症告知如下：

1、局麻意外。

2. 术中术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)。

3. 术中出血、损伤邻近脏器如：肝脏、十二指肠、升结肠等引起相应并发症。

4. 肾结石不能解决。

5. 气体栓塞。

6. 有转开放手术可能。

7. 伤口感染。8、术后感染、出血、切口延期愈合。

9.身体状况不好需终止手术。10、术后病理与术前诊断不同。

11. 深静脉血栓。12、肺、泌尿系统感染。

13.其他不可预料的意外：心脑血管意外。

14. 在必要的情况下使用血液和血液制品及输血并发症。

医师签名：患方对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿承担因该手术带来的各种风险。

具同意书人（患者或法定代理人）

与患者关系

签字时间年月日时分