新生儿换血术知情同意书

陆丰市人民医院

新生儿换血术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：

住院号：手术时间：

临床诊断：

拟行诊疗/操作名称：需要在无麻醉下进行新生儿换血术

诊疗治疗可能涉及的风险：

1.输血治疗相关风险及并发症；

2.血流动力学异常、心律失常、心脏停搏、心力衰竭、休克；

3.呼吸困难、肺水肿；

4.空气拴塞、凝血功能障碍、暂时性血小板减少、大出血；

5.血型暂时性改变；

6.感染；

7.穿刺部位损伤及血肿形成；

8.坏死性小肠结肠炎、肠穿孔；

9.惊厥或抽搐；

10.血糖紊乱；

11.高钾血症、低钙血症；

12.换血不成功，黄疸反复，胆红素脑病治疗无效或加重，及再次换血可能；

13.其它

由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不可能绝对避免，且不能确保救治完全成功，诊疗活动可能出现上述风险及其他不可能预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医生陈述：

我已向☐患者本人、☐患者近亲属、☐受委托人说明了本项诊疗的性质、目的、风险、可能引起的并发症等，并解答了患方提出的相关问题。

医师签名：

签名时间：年月日时分

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我已仔细阅读并理解上术内容，医生已向我解释清楚本项诊疗的性质、目的、风险、可能引起的并发症等，我已明白医生的解释，也明白本项诊疗不能确保达到预期目标。因此，我

（同意/不同意）接受本项诊疗，同时授权医生根据具体情况终止操作，并采取符合诊疗规范的处置。

患者签名：

患者近亲属/受委托人签名：与患者关系：

签名时间：年月日时分