腰椎小关节病的诊断和治疗

・综　述・

腰椎小关节病的诊断与治疗

詹玉林　范家伦

中图分类号　R681.53 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2002)08-0822-02

作者单位:新疆医科大学第一附属医院骨一科,乌鲁木齐市　830000作者简介:詹玉林(19712),男,乌鲁木齐人,主治医师,在读硕士。研

究方向:脊柱外科。电话:(0991)4362829

下腰痛作为一种多发病,病因一直未明。本文通过对腰椎小关节解剖的回顾,从而对引起下腰痛中的一个重要因素———腰椎小关节病的诊断与治疗进行综述。

1　腰椎小关节的解剖学

脊柱的关节由椎间盘的微动关节与关节突关节组成。相邻椎体的上下关节突及其表面的透明软骨与周围的软组织一同构成了关节突关节。腰椎关节突关节由脊神经后内侧支支配,通常认为L 1～L 4脊神经的后内侧支自脊神经发出后,经横突与关节突交界处向后走行,环绕上关节突的根部并经由横突、关节突、乳突—副突韧带(mamillo 2acccssory ligmcnt )构成的骨纤维管后,分支到同一节段及下一节段的关节囊。L 5的后

支较其它腰椎的后支长,走行于骶骨翼的后侧表面〔1〕

。

2　腰椎小关节病的发生机制

1911年,首先由G oldthwait 描述了椎间小关节可能是腰

背痛的原因。随后人们逐渐认识到大部分的下腰背、腿痛来源于关节突关节的病变。但也有人对此持怀疑态度

〔2〕

。

对于关节突关节的疼痛,目前有几个机理对之进行解释:

(1)关节突关节软骨损伤后出现的疼痛。关节应力通过局限

性坏死的软骨而到达软骨下骨时应力相对增大,作用于对疼

痛敏感的软骨下骨引起疼痛〔3〕。(2)疼痛与关节突关节继发

性退变或老化有关,此变化可造成神经根的动态和静态的压迫〔4〕。(3)疼痛来自关节突关节滑膜皱襞嵌压。我们认为,该病是一个动态的过程,在疾病的不同时期,由不同的主导因素来引起疼痛。早期,可能是脊椎力学、某些小结构的轻微改变,这时没有症状或仅有轻微的不适。到了中期是关节的无菌性炎症改变,关节囊肿胀、关节腔积液、炎性渗出物对周围组织的刺激与压迫产生炎性疼痛。临床上表现为广泛的、定位体征不明确的腰背部疼痛。而到了晚期是关节软骨破坏、关节突肥大增生、骨赘形成、关节结构紊乱、神经根受压,此时则有定位明确的神经系统的阳性体征。

3　腰椎小关节病的临床表现、诊断及鉴别诊断

3.1　临床表现

腰椎小关节病的临床表现较复杂。国内赵定麟认为其症状与体征为:(1)腰痛　持续性钝痛或酸痛,活动后加剧。(2)

根性症状　下肢放射痛,疼痛并不完全按照神经根分布区域扩散。(3)体征　小关节处固定性深压痛,急性发作时可有局部软组织压迫后的凹陷征〔5〕。Moran 等提出腰椎小关节病的临床特点为:(1)腰痛常放射至臀及大腿,后伸时产生疼痛或加剧。下腰部僵硬,特别是晨起、未活动时。腿部的痉挛性疼痛,主要位于膝关节以上。(2)变换体位及姿势可缓解疼痛。

(3)小关节区压痛。(4)下肢无神经系统的病理体征〔6〕

。Revel

M 等通过对80名、两组病人的腰椎关节突关节内封闭的结果

进行分析后,认为对关节内封闭治疗反应良好的病人所具有的特点为:(1)年龄>65岁。(2)咳嗽时腰痛无加重。(3)腰部过伸时疼痛无加剧。(4)前屈时腰痛无加重。(5)由前屈变为伸直时腰痛无加重。(6)后伸旋转时腰痛无加剧。(7)卧位时腰痛明显减轻〔7〕。

该综合征的影像学表现为:X 线平片无特异性。CT 对其的诊断率相对较高,表现为:(1)关节突增生、肥大,双侧关节不对称,骨皮质局部异常增厚或变形,上下关节突可相互包绕。(2)骨赘形成,关节突边缘形成的均质性赘生物。(3)关节间隙变窄,小于正常的2～4mm ,均匀或不均匀的变窄。(4)骨性关节面改变,骨性关节面凹凸不平,关节面软骨下骨硬化、侵蚀或囊变。(5)关节“真空”征,椎小关节间隙内异常透亮,CT 值在—

100Hu 以下。(6)关节脱位或半脱位,上下关节突的骨性关节面

对合错位,常伴有关节间隙不均匀增宽或同节段双侧小关节间隙不对称,甚可伴有椎弓或关节突骨折。(7)关节囊或其周围组织的钙化,小关节间隙内或/和外侧缘出现斑点状或新月形钙化。(8)侧隐窝或椎间孔变窄。(9)椎体退行性滑脱。以上这些

变化以L 4、5、

L 5S 1部位之关节突发病率最高〔8～11〕

。3.2　诊断

根据以上的临床表现与影像学表现,在排除其他可以引起相似症状的疾病之后,则可以诊断。也可以行关节腔内注射,若注射高渗生理盐水、造影剂后症状明显加剧或复制出与病人相似的症状,或在注射局部麻醉药后症状好转,则有利于该病的诊断〔6〕。

3.3　鉴别诊断3.3.1　腰椎间盘突出症

常有典型的症状与神经系统的阳性体征。而当椎间盘突出在影像上表现不太重,又伴有椎间关节病的影像表现时,应相当慎重。因对于这两种病的治疗方法是不同的,前者以手术摘除髓核,而后者在无明显神经根受压的情况下以保守治疗为主。特别是随着腰椎间盘术后症状不能缓解或加重的病

例的增多,我们认为该病在其中起了相当重要的作用。故对于可能伴有腰椎小关节病的病人,应先行保守治疗,无效时再考虑手术治疗。

3.3.2　腰椎管狭窄

多由退行性变引起,常合并有椎管的先天发育狭小、骨赘增生、椎板肥厚、韧带肥厚骨化、椎体的退变滑移、纤维组织的增生等。临床上腰痛具有姿势依赖性,后伸、仰卧伸腿时腰痛加重及间歇性跛行,体检时无明确的神经受损体征。从腰痛的性质上可与腰椎小关节病区别。从广义上来讲,腰椎小关节病是腰椎管狭窄的一个部分或病因,关节突的增生、肥厚、内聚即可引起腰椎管狭窄。

4　腰椎小关节病的治疗

对于本病的治疗方法较多,大致分为以下几类:

4.1　关节突关节腔内封闭。

采用肾上腺皮质激素与局部麻醉药的混合液进行关节腔内注射以诊断与治疗腰椎小关节病,常用剂量2～5ml。Revel M等采用双盲法对病人随机分组、生理盐水对照后,对关节腔内封闭的疗效进行评估,认为关节腔内注射利多卡因较生理盐水能明显缓解病人的腰背痛的症状〔6、12、13〕。其有效率波动于16%～55%。Schleifer J等通过对32名病人经CT引导下的腰关节突关节腔内封闭的前后情况比较得出指尖—地面距离、Schober指数、脊椎旋转度、腰痛程度、假性神经根痛(pseu2 do radicular pain)五项指标可作为评估腰椎关节突关节病的严重程度及关节封闭后疗效随访的指标〔14〕。也有人对这项治疗持怀疑态度,认为关节突关节内封闭不是一个特异性的治疗方法,而好的预后则依赖于脊椎自然的退变过程及腰痛患者良好的社会心理素质〔6〕。

对于如何选择需要进行封闭的关节突关节,常用的方法有关节造影法(facet arthrography),手法按压局部疼痛最明显者,关节内注射造影剂或生理盐水诱发疼痛者,或常规进行三个椎间孔的封闭〔6〕。对于病人的选择,除了以上介绍的一些方法外,Holder L E等提出用高分辨率的核素扫描来进行关节突关节封闭病人的筛选〔15〕。临床医生如何去选择要进行封闭的关节的数目、部位,病人的选择以及每次注射药量的多少,都直接影响到疗效的好坏。另外,对关节腔内进行类关节液物质的补充(玻璃酸钠等)是否会改善症状,尚无报道。

4.2　手术治疗

4.2.1　椎体或/和关节突融合术

是指单纯行椎体融合术或椎体融合术加关节突关节融合术或单纯行关节突关节融合术。Park YK运用改良的Mc bride技术并辅以椎弓根螺钉进行关节突融合〔16〕。另外常用的方法还有经椎板螺钉固定,Louis钢板固定,Cotrel2Dubousset 设备,Graf的软稳定技术〔17〕。

4.2.2　关节突切除术

关节突切除后会导致腰椎不稳,故此方法的临床应用受到限制。

4.2.3　对支配关节突关节的神经行切断术,但因创伤过大并发症过多已基本不用。

4.3　加强背部伸肌力量的训练,恢复紊乱的脊椎力学结构〔18〕。

4.4　经皮关节突关节射频脊神经切断术〔19〕。

4.5　Brault J S等报道了1例部分椎体切除以解除关节源性腰痛的病例〔20〕。

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(收稿:2001212230　修回:2002201229)