湖南省衡阳市城镇职工基本医疗保险

长期居住市外参保人员异地就诊备案表
填报时间：年月日
异地住院就诊医院审核意见登记表
姓名：性别：年龄：身份证号码：
注：1、异地就医应就近选择县以上医疗保险定点医院1-2家（三级医院1家，一级或二级医院1家），并由当地医保中心（局、处）确认并盖章。

2、此表就诊各案时间为一年，异地参保人员应在每年的3月底以前重新向本单位申请办理异地就诊备案手续（特殊情况除外）。

异地就诊起止时间以医保中心医审科审批时间为准。

3、已备案的参保人员在异地住院时，应在入院两天内用电话同时向本单位和市医保中心医审科报告入院情况，出院后一月内应由家属或委托他人将有效资料送至市医保中心医审科审核。

4、每次出院时由就诊医院医保科（办）认真填写审核意见登记表并盖章（如无医保科则由医务科填写）。

5、此表复印件连同有效医疗费用收据、医疗费用汇总清单、诊断证明书原件及住院病案首页复印件作为医疗费用核报必须资料。

如有特殊检查, 须提供报告单复印件。

医院提供资料必须加盖医院公章。

6、此表一式三份，参保人存一份，单位存一份，一份交市医保中心备案。

7、湖南省衡阳市医保中心咨询电话：0734---8867031 0734---8867038
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