呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013年)
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患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关的因 素等
危险因素
Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903.
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
早发VAP 晚发VAP
病原学
早发VAP：MV≤4d内发生的肺炎
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
微生物学诊断
浸入性： 经气管镜保护性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB) 阳性阈值：定量培养 ≥ 103 CFU/mL 敏感性 38％～62％ 特异性 79％～97％ 经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL) 阳性阈值：定量培养 ≥ 104 CFU/mL 敏感性 54％～74％ 特异性 71％～91％
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取： 非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA） 阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL 敏感性 38％～100％ 特异性 14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
呼吸机相关性肺炎 预防、诊断和治疗指南（2013）
(中华医学会重症医学分会)
急诊科监护室 夏静
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP):
指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的
微生物学诊断
Meta分析：对发病率在20％～30％的VAP，与分泌物培 养相比，涂片对VAP诊断的敏感性79％，特异性74％， 其中阳性预测价值为40％，阴性预测价值超过90％
结论：对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物 学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗生 素选择的绝对依据。而涂片阴性，特别是革兰阳性菌的 涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义
推荐
气道分泌物涂片检查，有助于VAP 诊断和病原微生物类型的初步判 别（1C）
感染的生物标志物
C反应蛋白（CRபைடு நூலகம்）
正常人血浆CRP平均浓度＜10 mg/ml 机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺
激后，CRP可快速升高 非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差 可以作为全病程动态监测
临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 临床肺部感染评分（CPIS）
临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：
①体温> 38℃或< 36℃ ； ②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来
气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
国内： 发病率4.7～55.8％或8.4～49.3/1000个机械通气日 病死率达19.4～51.6％
VAP导致机械通气时间延长 5.4～14.5 d；ICU留治时 间延长 6.1～17.6 d；住院时间延长11～12.5d
在美国，VAP导致住院费用增加 4000 美元／每次住院 重症患者存在多种与VAP发生相关的危险因素，包括与
推荐
与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌 物用于诊断VAP准确性更高（1B）
微生物学诊断
2、气道分泌物涂片检查： 优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第一 时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早 期诊断与初始抗菌药物选择 研究表明：以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性 标准，敏感性达到80％，特异性82％
5.存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90d内住院2d以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30d内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.
感染的生物标志物
血清前降钙素（PCT）
早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标 敏感性较低，缺乏高质量研究 PCT随着炎症的加重进行性升高；对SIRS的诊断
主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏 感的金葡菌、肺炎链球菌等）
晚发VAP：MV≥5d发生的肺炎
主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼 不动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，
而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单 胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）
引起感染的病原菌是否考虑为MDR?
1.先前90d内接受过抗菌药物治疗； 2.本次住院5d以上； 3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.
引起感染的病原菌是否考虑为MDR?
肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP
新发生的肺部感染
MV48h后
撤机拔管48h内
HAP中最重要的类型之一
MV≤4d内发生的肺炎为早发VAP,≥5d者为晚发VAP
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
流行病学
国外： 发病率6～52％或1.6～52.7/1000个机械通气日 病死率达14～50％，若病原菌为MDR或PDR，病死率可 达76％，归因死亡率为20～30％
危险因素
Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903.
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
早发VAP 晚发VAP
病原学
早发VAP：MV≤4d内发生的肺炎
多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个
微生物学诊断
浸入性： 经气管镜保护性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB) 阳性阈值：定量培养 ≥ 103 CFU/mL 敏感性 38％～62％ 特异性 79％～97％ 经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL) 阳性阈值：定量培养 ≥ 104 CFU/mL 敏感性 54％～74％ 特异性 71％～91％
ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
微生物学诊断
1、标本的留取： 非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA） 阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL 敏感性 38％～100％ 特异性 14％～100％
注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的
呼吸机相关性肺炎 预防、诊断和治疗指南（2013）
(中华医学会重症医学分会)
急诊科监护室 夏静
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
概念
呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP):
指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的
微生物学诊断
Meta分析：对发病率在20％～30％的VAP，与分泌物培 养相比，涂片对VAP诊断的敏感性79％，特异性74％， 其中阳性预测价值为40％，阴性预测价值超过90％
结论：对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物 学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗生 素选择的绝对依据。而涂片阴性，特别是革兰阳性菌的 涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义
推荐
气道分泌物涂片检查，有助于VAP 诊断和病原微生物类型的初步判 别（1C）
感染的生物标志物
C反应蛋白（CRபைடு நூலகம்）
正常人血浆CRP平均浓度＜10 mg/ml 机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺
激后，CRP可快速升高 非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差 可以作为全病程动态监测
临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 临床肺部感染评分（CPIS）
临床诊断
胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：
①体温> 38℃或< 36℃ ； ②外周血WBC计数 > 10×109或< 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来
气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
国内： 发病率4.7～55.8％或8.4～49.3/1000个机械通气日 病死率达19.4～51.6％
VAP导致机械通气时间延长 5.4～14.5 d；ICU留治时 间延长 6.1～17.6 d；住院时间延长11～12.5d
在美国，VAP导致住院费用增加 4000 美元／每次住院 重症患者存在多种与VAP发生相关的危险因素，包括与
推荐
与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌 物用于诊断VAP准确性更高（1B）
微生物学诊断
2、气道分泌物涂片检查： 优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第一 时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早 期诊断与初始抗菌药物选择 研究表明：以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性 标准，敏感性达到80％，特异性82％
5.存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90d内住院2d以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30d内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.
感染的生物标志物
血清前降钙素（PCT）
早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标 敏感性较低，缺乏高质量研究 PCT随着炎症的加重进行性升高；对SIRS的诊断
主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏 感的金葡菌、肺炎链球菌等）
晚发VAP：MV≥5d发生的肺炎
主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼 不动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起
在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，
而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单 胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）
引起感染的病原菌是否考虑为MDR?
1.先前90d内接受过抗菌药物治疗； 2.本次住院5d以上； 3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗
Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.
引起感染的病原菌是否考虑为MDR?
肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP
新发生的肺部感染
MV48h后
撤机拔管48h内
HAP中最重要的类型之一
MV≤4d内发生的肺炎为早发VAP,≥5d者为晚发VAP
内容概要
概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防
流行病学
国外： 发病率6～52％或1.6～52.7/1000个机械通气日 病死率达14～50％，若病原菌为MDR或PDR，病死率可 达76％，归因死亡率为20～30％