高血压小讲课
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高血压的诊断及治疗
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
高血压定义
高血压是指以动脉收缩压和 /或舒张压增高,常伴有心,脑, 肾和视网膜等器官功能性或 器质性改变为特定意义的全 身性疾病.
血压水平的定义和分类（2004年）
类 别 正常血压 正常高值 收缩压（mmHg） <120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 舒张压（mmHg） <80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
血压每升高20/10mmHg 心血管死亡风险加倍*
8
7 6 心血管 死亡 风险 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 收缩压/舒张压 (mm Hg)
*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
回 答
24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后
在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心 血管事件
Verdecchia P, et al. Journal of American College of Cardiology 2002; 39: 878.
动态血压可更好地预测靶器官损害
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
血压与心血管病危险
高血压的危险分层 一、血压水平 二、还要考虑： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病 三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危 险分层和确定治疗方案
一级亲属，发病年龄<50岁
腹型肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm
或肥胖：BMI ≥ 28kg/m2
C反应蛋白≥1mg/dl
TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围
用于危险性分层的危险因素
靶器官损害（TOD）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
左心室肥厚（心电图sokolow-Lyons > 38mm,cormell > 2440mm×mms)、超声心动图：LVMI或X线） 超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声IMT ≥ 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 男性115-133µ mol/L(1.3-1.5mg/dl)
血压的“点” 与 “全景” ：诊所血 压与动态血压
(mmHg)
0
动态血压
-5
平 均 血 压 变 化
诊所血压 常规测量时间
药物 B
-10
-15
-20 0700
给 药
1100 1500 1900
药物 A
2300 0300 0700 时间(h)
Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.
动态血压
国内正常值参考标准： 24小时平均值<130/80mmHg 白昼平均值< 135/85mmHg 夜间平均值< 125/75mmHg
注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%
控制动态血压的意义
当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制
非致死事件
1200
1000
637
致死事件
高血压的治疗
降压治疗的目的 •降低血压 •预防并发症(致死和致残的心脑血管
并发症)
•提高生活质量
Kannel WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):34–42.
高血压的治疗
远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标： 收缩压、舒张压<140/90mmHg; 老年患者的收缩压<150mmHg； 糖尿病或肾病血压<130/80mmHg
注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按 低危病人<15%、中危人15-20 %、高危病人20-30 %、很高危病人>30%，作为中国人的标准， 将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准
高血压病的危害
心脏疾病
诊断性评估依据
实验室检查
尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检 血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固 醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐｝ 血红蛋白和血细胞压积 心电图 需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后 血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片
PIUMA研究与控制动态血压 的意义
The PIUMA Study
Progetto I
pertensione
U
mbria
M
onitoraggio
A
mbulatoriale
Risk of Cardiovascular Disease in Relation to Achieved Office and Ambulatory Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Subjects.
常规
选择
血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
诊所血压测量规范
至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一 水平；怀疑外周血管病，首次就诊时 应测量四肢血压；必要时加测立位血 压 使用标准的水银柱式血压计或符合国 际标准（BHS和AAMI）的电子血压计 和大小合适的袖带
诊所血压测量规范
测量时快速充气，以恒定速率缓慢放 气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张 压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读 数的平均值记录
动态血压
使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪； 测量:重复测量时应使用同一记录器 要求: 1).昼间(6:00—22:00)至少每15分钟、夜间 (22:00—6:00)每30分钟记录一次. 2).24小时记录读数必须达到应得读数的80%以 上,即64次以上(昼间52次,夜间12次). 3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每 小时记录一次.
心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭
脑血管疾病
缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发（TIA)
外周血管疾病
主动脉夹层动脉瘤 症状性动脉疾病
间歇性跛行
诊断性评估
评估包括三方面： 1）确定血压值及其它心血管危险因素 2）高血压的原因（明确有无继发性高血压） 3）靶器官损害以及相关临床的情况
SAMPLE 研究
p<0.01
0.4 关 联 系 数 血 0.3 压 变 化 0.2 与 LVMI 的 0.1 0 收缩压 舒张压
（1年治疗后）
P＝NS
诊所血压(n=158)
24 h平均压(n=158)
动态血压的变化与LVMI （左心室肥厚指数）有更好的相关性
Mancia et al, 1997.
高血压
1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度)
单纯收缩期高血压
≥140
<90
注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 •单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级 •将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。 血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血 压。
女性107-124µ mol/L（1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿 30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mol)女性 ≥31mg/g(3.5mg/mmol)
LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度
并存的临床情况（ACC）
脑血管疾病
肾脏疾病
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出 视乳头水肿
外周血管疾病
主动脉夹层 症状性动脉疾病
糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)
危险水平分层
血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危
缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（TIA） 史
心脏疾病
心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭
糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐） 男性>133 µ mol/L（1.5mg/dl);女性> 124 µ mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（>300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）>177µ mol/L 或2.0mg/dL）
用于危险性分层的危险因素
心血管病的危险因素
收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂异常 TC ≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/l(130mg/dl)
或HDL-C <1.0mmol/l(40mg/dl)
早发心血管病家族史
降压治疗的策略
对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水 平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值
很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗
治疗随访，调整治疗方案
非药物治疗措施
减轻体重，BMI≤24 采用合理膳食
533
T = 治疗
1041 827
C = 对照
458
C
T
602
C
794
研 究 对 象 数 目
800 600 400 200
140 403
C
T
809
T
C
T
255
502
0
事件 减少率
卒中39％
冠心病16％ 血管性死亡21％ 其他死亡 2％
MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.
PIUMA研究结果提示：控制动态血压 意义重大
2
心 抗 血 高 管 血 事 压 件 治 发 疗 生 后 率
1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2
p=0.12
未控制者 控制者
p=0.0026
每100患者年 0
n=790
诊所血压
（<140/90mmHg）
24hABP
（<135/85mmHg)
在经治疗的高血压患者中 控制诊所血压和动态血压 与心血管疾病危险的关系
Verdecchia P, et al. Journal of American College of Cardiology 2002; 39: 878.
PIUMA研究设计及其试图回答 的两大问题
790例原发性高血压患者
以动态血压值作为诊断标准
3.7年
诊所血压标准
37.3% 有效控制 （<140/90mmHg）
动态血压标准
26.6% 有效控制 73.4%未控制 （<135/85mmHg）
62.7%未控制
心血管事件发生率
心血管事件发生率
问 题
1. 动态血压与诊所血压相比，何者对治疗后患者的心血管事件 更具预测意义？
2. 除单纯控制诊所血压外，控制动态血压能否带来临床益处？
诊断性评估依据
家族史和临床病史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可 能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治 疗
体格检查
正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面 容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听 诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊； 全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动； 神经系统检查
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
高血压定义
高血压是指以动脉收缩压和 /或舒张压增高,常伴有心,脑, 肾和视网膜等器官功能性或 器质性改变为特定意义的全 身性疾病.
血压水平的定义和分类（2004年）
类 别 正常血压 正常高值 收缩压（mmHg） <120 120-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 舒张压（mmHg） <80 80-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
血压每升高20/10mmHg 心血管死亡风险加倍*
8
7 6 心血管 死亡 风险 5 4 3 2 1 0 115/75 135/85 155/95 175/105 收缩压/舒张压 (mm Hg)
*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
回 答
24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后
在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心 血管事件
Verdecchia P, et al. Journal of American College of Cardiology 2002; 39: 878.
动态血压可更好地预测靶器官损害
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
血压与心血管病危险
高血压的危险分层 一、血压水平 二、还要考虑： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病 三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危 险分层和确定治疗方案
一级亲属，发病年龄<50岁
腹型肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm
或肥胖：BMI ≥ 28kg/m2
C反应蛋白≥1mg/dl
TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围
用于危险性分层的危险因素
靶器官损害（TOD）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
左心室肥厚（心电图sokolow-Lyons > 38mm,cormell > 2440mm×mms)、超声心动图：LVMI或X线） 超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声IMT ≥ 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 男性115-133µ mol/L(1.3-1.5mg/dl)
血压的“点” 与 “全景” ：诊所血 压与动态血压
(mmHg)
0
动态血压
-5
平 均 血 压 变 化
诊所血压 常规测量时间
药物 B
-10
-15
-20 0700
给 药
1100 1500 1900
药物 A
2300 0300 0700 时间(h)
Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.
动态血压
国内正常值参考标准： 24小时平均值<130/80mmHg 白昼平均值< 135/85mmHg 夜间平均值< 125/75mmHg
注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%
控制动态血压的意义
当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制
非致死事件
1200
1000
637
致死事件
高血压的治疗
降压治疗的目的 •降低血压 •预防并发症(致死和致残的心脑血管
并发症)
•提高生活质量
Kannel WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):34–42.
高血压的治疗
远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标： 收缩压、舒张压<140/90mmHg; 老年患者的收缩压<150mmHg； 糖尿病或肾病血压<130/80mmHg
注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按 低危病人<15%、中危人15-20 %、高危病人20-30 %、很高危病人>30%，作为中国人的标准， 将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准
高血压病的危害
心脏疾病
诊断性评估依据
实验室检查
尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检 血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固 醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐｝ 血红蛋白和血细胞压积 心电图 需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后 血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片
PIUMA研究与控制动态血压 的意义
The PIUMA Study
Progetto I
pertensione
U
mbria
M
onitoraggio
A
mbulatoriale
Risk of Cardiovascular Disease in Relation to Achieved Office and Ambulatory Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Subjects.
常规
选择
血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标
目录
高血压的定义与分类
高血压与心血管疾病
诊所血压与动态血压的区别
高血压的治疗
诊所血压测量规范
至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一 水平；怀疑外周血管病，首次就诊时 应测量四肢血压；必要时加测立位血 压 使用标准的水银柱式血压计或符合国 际标准（BHS和AAMI）的电子血压计 和大小合适的袖带
诊所血压测量规范
测量时快速充气，以恒定速率缓慢放 气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张 压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读 数的平均值记录
动态血压
使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪； 测量:重复测量时应使用同一记录器 要求: 1).昼间(6:00—22:00)至少每15分钟、夜间 (22:00—6:00)每30分钟记录一次. 2).24小时记录读数必须达到应得读数的80%以 上,即64次以上(昼间52次,夜间12次). 3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每 小时记录一次.
心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭
脑血管疾病
缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发（TIA)
外周血管疾病
主动脉夹层动脉瘤 症状性动脉疾病
间歇性跛行
诊断性评估
评估包括三方面： 1）确定血压值及其它心血管危险因素 2）高血压的原因（明确有无继发性高血压） 3）靶器官损害以及相关临床的情况
SAMPLE 研究
p<0.01
0.4 关 联 系 数 血 0.3 压 变 化 0.2 与 LVMI 的 0.1 0 收缩压 舒张压
（1年治疗后）
P＝NS
诊所血压(n=158)
24 h平均压(n=158)
动态血压的变化与LVMI （左心室肥厚指数）有更好的相关性
Mancia et al, 1997.
高血压
1级高血压(轻度) 2级高血压(中度) 3级高血压(重度)
单纯收缩期高血压
≥140
<90
注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 •单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级 •将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。 血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血 压。
女性107-124µ mol/L（1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿 30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mol)女性 ≥31mg/g(3.5mg/mmol)
LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度
并存的临床情况（ACC）
脑血管疾病
肾脏疾病
重度高血压性视网膜病变
出血或渗出 视乳头水肿
外周血管疾病
主动脉夹层 症状性动脉疾病
糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)
危险水平分层
血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III ≥3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危
缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（TIA） 史
心脏疾病
心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭
糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐） 男性>133 µ mol/L（1.5mg/dl);女性> 124 µ mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（>300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）>177µ mol/L 或2.0mg/dL）
用于危险性分层的危险因素
心血管病的危险因素
收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂异常 TC ≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/l(130mg/dl)
或HDL-C <1.0mmol/l(40mg/dl)
早发心血管病家族史
降压治疗的策略
对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水 平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值
很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗
治疗随访，调整治疗方案
非药物治疗措施
减轻体重，BMI≤24 采用合理膳食
533
T = 治疗
1041 827
C = 对照
458
C
T
602
C
794
研 究 对 象 数 目
800 600 400 200
140 403
C
T
809
T
C
T
255
502
0
事件 减少率
卒中39％
冠心病16％ 血管性死亡21％ 其他死亡 2％
MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.
PIUMA研究结果提示：控制动态血压 意义重大
2
心 抗 血 高 管 血 事 压 件 治 发 疗 生 后 率
1.8 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2
p=0.12
未控制者 控制者
p=0.0026
每100患者年 0
n=790
诊所血压
（<140/90mmHg）
24hABP
（<135/85mmHg)
在经治疗的高血压患者中 控制诊所血压和动态血压 与心血管疾病危险的关系
Verdecchia P, et al. Journal of American College of Cardiology 2002; 39: 878.
PIUMA研究设计及其试图回答 的两大问题
790例原发性高血压患者
以动态血压值作为诊断标准
3.7年
诊所血压标准
37.3% 有效控制 （<140/90mmHg）
动态血压标准
26.6% 有效控制 73.4%未控制 （<135/85mmHg）
62.7%未控制
心血管事件发生率
心血管事件发生率
问 题
1. 动态血压与诊所血压相比，何者对治疗后患者的心血管事件 更具预测意义？
2. 除单纯控制诊所血压外，控制动态血压能否带来临床益处？
诊断性评估依据
家族史和临床病史
重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可 能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治 疗
体格检查
正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面 容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听 诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊； 全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动； 神经系统检查