左冠状窦-左房瘘影像学表现1例

左冠状窦 -左房瘘影像学表现 1例

患者中年男性，50岁，慢性病程。患者20天前因胸闷、气促于当地医院检

查时发现心脏杂音，行心脏彩超示：二尖瓣脱垂、重度返流，左冠窦-左房瘘，

行主动脉CT提示：左冠窦-左房瘘。为求进一步手术治疗随就诊我院。患者平素

体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗塞、肾病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，有20余年吸烟史，1包/天；无嗜酒，否认吸毒、药物嗜好，

否认冶游史。家族中无类似病者，否认家族中有心血管疾病遗传倾向病史。

入院体查BP:138/70mmHg心前区无隆起，未见异常搏动，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感，叩诊心浊音界正常,听诊心率93次/分，心律规则,心音

正常，无额外心音，心尖部闻及Ⅲ/6收缩期吹风样杂音，主动脉瓣听诊区闻及双

期杂音，无心包摩擦音。

我院门诊心脏彩超示：左冠状窦疑似增宽，直径约13mm，迂曲延长，向后走行，在升主动脉与左房前壁之间形成一囊性无回声暗区，远端与左房相通，左房

前壁似见两处破口，较大的直径约10mm，小破口显示不清，升主动脉扩张，左房、左室显著扩大，左室壁显著肥厚；二尖瓣后叶脱垂，P2区为主，其余瓣膜形态启

闭功能正常；肺动脉轻度增宽，主动脉弓部未见明显异常。多普勒检查：左冠状

动脉血流信号增强提示流量增大，于左房内探及以舒张期为主的双期分流性血流；二尖瓣重度返流，主动脉瓣轻度返流，左心功能大致正常。超声诊断意见：主动脉、左房间无回声囊性结构、连通左房与主动脉（左冠-左房瘘）；二尖瓣后叶

脱垂、重度返流。随后入院进行心脏CT检查，心影增大，左心增大为著。左冠

状窦扩张，壁见钙化影，左冠状窦-左房之间见一囊袋状结构连通，缺口长约

13mm。左、右冠状动脉起源正常；CT诊断意见：左冠状窦-左房瘘，左心房、室

明显增大。完善相关检查后进行手术治疗，手术过程：平卧位，麻醉后常规铺巾，取胸骨正中切口进胸。心包无明显心包积液，左房、左室明显增大，升主动脉、

肺动脉无明显增粗。经升主动脉、上下腔静脉插管建立体外循环。术中见左冠状

动脉明显扩张，距离开口1.5cm处有一瘘口，大小约1cm，探查瘘口与左房顶相

通，左主干分叉处见钙化斑块，二尖瓣环显著扩张，后叶冗长，后叶p2区腱索

断裂关闭不全，主动脉瓣瓣叶根部两处钙化斑块、瓣叶尚可，瓣口轻度对合不拢，轻度关闭不全。沿左冠窦壁向冠脉开口方向剪开，左窦壁及左主干至前降支及回

旋支开口，用8mm人工血管替换左主干，人工血管近端于升主动脉端侧吻合，剔

除主动脉瓣叶根部钙化斑块，矩形切除二尖瓣后叶，放置32号爱德华O型环，

三尖瓣环扩张，3-0Prolene Devega成形三尖瓣，停机后食道超声提示成形效果

满意，手术过程顺利。

术后复查超声：左冠状动脉瘘修补+二、三尖瓣成形+主动脉瓣成形术后，左

心扩大，左室壁普遍性增厚，主动脉瓣后壁与左房间可见不均质回声团，主动脉

瓣及二、三尖瓣成形术后，启闭尚可；多普勒检查：心内未见明显分流，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流；左室壁运动稍减弱。诊断意见:左冠状动脉瘘修补+二、三

尖瓣成形+主动脉瓣成形术后，瘘口分流消失，瓣膜功能良好。左心扩大，左室

壁肥厚，LVEF 50%。

冠状动脉瘘（Coronary artery fistulas，CAF）是较为罕见的冠状动脉畸形，约占先天性心脏病0.27%-0.40%[1]。其症状不典型，容易漏诊。近年来随着

超声心动图及增强CT的广泛应用，CAF的检出率明显增高[2-3]。CAF是指冠状

动脉终点异常汇入心腔、肺动脉或上腔静脉等[4]。90%的冠状动脉瘘瘘入右心系统，其中瘘人右心室最多，多为先天性[5]。如果分流是进入右心,则形成左向右

分流,可以发生在收缩期,也可发生舒张期,且在舒张期明显[6]。如果瘘管开口于

左心，则血液动力学类似主动脉瓣关闭不全的表现。该病例左冠状窦-左房瘘，

形成左向左分流，左心负荷增大，左心房、室增大。超声心动图不仅对冠状动

脉瘘进行诊断，对瓣膜病变观察也较为直观；。近年，随着CT 时间及空间分辨

率的提高，CT血管造影( CTA) 以其无创、快速、直观、可重复性好等优势逐渐

成为CAF 的首选影像学检查手段。CTA 通过运用多种重组方式可多角度清晰显示CAF 起源、走行、终止部位及病变血管的交通情况，并对心功能进行评估，但对

合并瓣膜病变的诊断还存在不足。

参考文献：

[1] Hashiyama N, Katayama Y, Mo M, et al. Surgical repair of coronary-pulmonary artery fistulae with giant coronary aneurysm. Kyobu Geka, 2017, 70(3): 181-

185.

[2] Karazisi C, Eriksson P, Dellborg M. Coronary artery fistulas: case series and literature review. Cardiology, 2017, 136(2): 93-101.

[3] Shah AH, Cusimano RJ, Ouzounian M. Coronary fistula and myocardial ischemia:what is the relationship? J Invasive Cardiol, 2016, 28(11): E134-135.

[4]Wang F. Cranston-D'amato H, Pearson A. Coronary artery fistula-associated endocarditis: report of two cases and a review of the literature. Echocardiography, 2015, 32(12): 1868-1872.

[5]孔淑,岳学旺,孔生.冠状动脉瘘的CT诊断价值. 中国临床医学影像杂志, 2015, 26(2): 134-136.

[6]Gowda ST, Forbes TJ, Singh H, et al. Remodeling and thrombosis following closure of coronary artery fistula with review of management: large distal coronary artery fistula--to close or not to close?

Catheter Cardiovasc Interv, 2013,82(1): 132-142.