单位职工慢性病高危人群建档和随访表

慢病随访表模板范文

慢病随访表模板范文一、患者基本信息。

姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：65岁。

联系电话：138xxxxxxxx。

家庭住址：XX小区X栋X单元X室。

二、患病情况。

疾病名称：高血压。

患病时长：8年啦，这高血压就像个甩不掉的小尾巴。

三、随访日期：[具体日期]四、随访方式。

我呀，就直接上门去看李大爷了。

一进门，大爷还打趣说：“你这小同志，又来检查我这个老病号啦。

”五、症状及体征。

1. 血压情况。

这次量血压，高压是140mmHg，低压是90mmHg。

李大爷皱着眉头说：“咋还是有点高呢，是不是我昨天偷偷吃了点咸肉的缘故哦。

”我就笑着跟他说：“大爷，您这嘴可得管着点呀，高血压可不能吃太咸的。

”2. 其他症状。

大爷说有时候会觉得头晕乎乎的，特别是早上起床的时候。

我就问他是不是起床太猛了，大爷挠挠头说：“可能是，我这急性子，一睁眼就想赶紧起来活动活动。

”还有就是偶尔会感觉心慌，就像心里揣了只小兔子似的。

我赶紧给大爷听了听心跳，心跳有点快，一分钟大概90次。

我就跟大爷说：“您这可得多休息，别太劳累了。

”六、生活方式指导。

1. 饮食方面。

我跟大爷说：“您这高血压呀，饮食得清淡。

那些咸菜、咸肉啥的，能少吃就少吃。

多吃点新鲜的蔬菜水果，像黄瓜、西红柿、苹果之类的。

”大爷说：“我就好那一口咸的，不过为了这身体，我尽量少吃。

”还叮嘱大爷要控制盐的摄入量，每天不能超过6克。

大爷瞪大了眼睛说：“6克，那可没多少啊，我可得好好量量。

”2. 运动方面。

建议大爷每天可以适当运动运动，比如在小区里散散步，但是要注意别太累了。

我跟大爷说：“您就像散步遛弯儿一样，每天走上个半小时左右就挺好。

”大爷说：“行嘞，我以后每天吃完晚饭就出去走走，还能跟老伙计们唠唠嗑。

”3. 吸烟饮酒情况。

大爷以前爱抽烟，一天能抽半包呢。

我就劝他：“大爷，您这抽烟对血压可不好，能戒就戒了吧。

”大爷无奈地说：“这烟抽了一辈子了，不好戒啊。

”我就说：“您可以慢慢减少抽烟的量嘛。

慢病三种随访登记表

附件重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。

自知力缺失：患者否认自己有病。

3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。

若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。

11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

慢病患者随访服务记录表

1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称: 建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员: 联系电话：1。

2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业(退休前职业)：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）:□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001—5000元□5001—10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式:□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址: 省市区/县街道/村邮编：现居住地址: 省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1。

高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史:：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP（mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg）/舒张压DBP（mmHg）2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3。

血脂异常：○有○无○未知(甘油三脂≥2。

26mmol/l, 或总胆固醇≥6。

22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4。

14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4。

慢性病患者随访服务记录表之欧阳与创编

每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
（*糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者可以不填。）
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
遵医行为
1良好 2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好2一般 3差 □
1良好 2一般 3差 □
辅
助
检
查
空腹血糖值*
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
其他检查*
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）*
/
/
/
/
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重

慢病随访表

高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

慢性病高风险人群随访服务记录表

慢性病高风险人群随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为高风险人群在接受随访服务时由医生填写。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

4．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为相关危险因素指标值有改善、“控制不满意”意为相关危险因素指标值控制不理想，5．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

6.下次随访日期：根据高风险人群此次随访分类，确定下次随访日期，并告知其本人。

7.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

单位职工慢性病高危人群建档和随访表

（单位）慢性病高危人群健康档案部门体检时间
基本信息
姓名性别出生日期年月日民族婚姻状况文化程度
职业家庭住址
联系电话身份证号码
健康信息
身高 cm 体重 kg 血压 mmHg 是否吸烟
空腹血糖值 mmol/l 血清总胆固醇值mmol/l 腰围cm
慢病高风险
诊断□血压水平为130-139/85-89mmHg；
□现在吸烟者；
□空腹血糖水平为6.1≤FBG≤7.0mmol/L；
□血清胆固醇水平为5.2≤TC≤6.2mmol/L；
□男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

备注：以上5项中同时符合3项及以上者建立此健康档案。

慢性病高危人群健康随访管理记录表
随访日期年月日年月日
体征血压（mmHg）/ / 体重kg/身高m / /
生活方式日吸烟量（支/天）
日饮酒量（两/天）
运动次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）1轻 2中 3重□1轻 2中 3重□
个体化健康教育（选择相关
序号）
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/
□/□/□/□/□
1限盐 2限烟或戒烟 3限酒或戒酒 4平衡膳食 5适当运动 6
定期测量血压 7定期测量血糖
下次随访日期
随访医生签名
备注：慢性病高危人群的随访频次为每半年1次。

新版慢病随访表

3不良反应4并发症□
3不良反应4并发症□
药物名称1
用
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称2
药
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
情
药物名称3
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
况
胰岛素
种类：
种类：
种类：
种类：
用法和用量：
用法和用量：
用法和用量：
用法和用量：
分钟/次
次/周
分钟/次
方
运动
次/周分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
式
指
摄盐情况
（咸淡）
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
轻/中/重 /轻/中/重
导
心理调整
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
遵医行为
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
1规律2间断3不服药口
药物不良反应
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
1无2有
□
此次随访分类

表4：慢病高危人群登记册

编号
姓名
性别
年龄
职业
翠屏区慢病高危人群管理、登记册家庭住址联系电话慢病高危人群
随访结果 BMI： kg/㎡
随访危人群：超重、肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、重度吸烟等； u 超重或中心型肥胖：BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥90厘米，女≥85厘米每季度测量体重及腰围一次； u 血压正常高值：SBP：130~139mmHg或DBP：85~89mmHg；每半年测量血压一次；空腹血糖水平：6.1 ≤ FBG<7.0mmol/L，每年测血糖一次； u 血清总胆固醇水平：5.2 ≤ TC<6.2mmol/L，或TG升高≥2.26mmol/L，每年测量一次； u 长期过量饮酒：每日饮白酒≥100ml（2两），重度吸烟：＞30支/天或尼古丁中重度成瘾者，每年随访； u 高血压家族史（一、二级亲属），每年随访。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表本表适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。

以下是格式错误的段落和明显有问题的段落的删除：1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系质控员：联系1.2人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○___○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○___○兄弟姐妹○配偶○其他联系人以下是改写过的段落：一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：_____________ 建档日期：_____________ 社区：○城市○农村筛查员：_____________ 联系_____________ 质控员：_____________ 联系_____________1.2 人口学信息姓名：_____________ 性别：□男□女年龄：_____________ 民族：_____________ 血型：_____________身份证号：_____________ 婚姻状况：○___○___○丧偶○___○其他受教育程度：○小学及以下○初中○___○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他（请详述）_____________个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他（请详述）_____________1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：_____________现居住地址：省市区/县街道/村邮编：__________________________ 手机：_____________ 电子邮箱（可选项）：_____________主要联系人姓名：_____________ 与本人关系：○父母○___○兄弟姐妹○配偶○其他联系人_____________二、初筛信息1.高血压血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：_____________高血压家族史：○有○无与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg) （右侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)2.脑卒中家族史___○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病___○有口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○___与本人关系：□父亲□___□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母___、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）___○有药物：_____________冠心病家族史：与本人关系：父母、子女、兄弟姐妹、其他亲属中，有或无。

慢性病患者随访表1

3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
心率
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
药物名称3
随访医生签名
患者签字
2型糖尿病患者随访服务记录表（编号□□-□□□□）
姓名：性别：身份证号码：住址：村组身高：cm
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降

慢性病患者随访记录本【范本模板】

慢性病患者随访记录本【范本模板】简介本文档是用于记录慢性病患者随访情况的范本模板。

随访是对慢性病患者进行定期观察和评估的过程，以了解疾病的发展情况并采取相应的治疗措施。

随访记录本的编制有助于医务人员更好地管理患者的健康状况。

随访信息- 患者姓名：_________- 性别：_________- 年龄：_________- 病史：_________随访日期- 第一次随访日期：_________- 随访间隔时间：_________随访内容1. 症状和体征的评估：- 症状：_________- 体重：_________- 血压：_________- 血糖：_________- 其他：_________2. 用药情况：- 药物名称和剂量：_________ - 服药依从性：_________- 药物不良反应：_________ - 调整用药方案：_________3. 生活方式指导：- 饮食指导：_________- 运动指导：_________- 不良惯改变：_________- 其他：_________4. 辅助检查结果：- 血液检查：_________- 尿液检查：_________- 其他检查：_________5. 随访总结：- 疾病发展情况：_________- 服药效果评估：_________- 生活方式改变情况：_________- 随访建议：_________下次随访预约时间- 日期：_________- 时间：_________该文档仅为范本模板，具体内容和格式可根据实际情况进行调整。

(模板)慢病患者用药随访记录表

□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
遵医行为
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
用药情况
药物名称1
用法
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
药物名称2
用法
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
3
□无症状□有症状
1
2
3
□无症状□有症状
1
2
3
体征
血压(mmHg)
体重（Kg）
BMI（Kg/m2）
心率（bmp）
其他
辅助检查
(项目/数值/日期)
生活方式
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
饮食情况
运动情况
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
心理状态
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□合理□不合理：
□合理□不合理：
不良反应
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
服药依从性
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
指导意见
随访评价
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳

慢病高危人群和患者管理信息表

慢病高危人群和患者管理信息表一、一般信息1.姓名性别①男□②女□2.出生日期3.工作单位目前职业4.家庭地址5.固定电话手机6.文化程度7.婚姻状况①未婚□②已婚□③丧偶□④离婚□⑤不详□8.家庭其他成员姓名性别出生年月日与本人关系9.指定联系人联系电话10.基层医生姓名联系电话11.基层护士姓名联系电话12.家族史父亲母亲兄弟姐妹子女13.高血压□□□□14.糖尿病□□□□15.冠心病□□□□16脑卒中. □□□□17.肥胖□□□□18.癌症（注明疾病名称）□（）□（）□（）□（）13.既往史过敏史：①无□②不详□③有（青霉素、链霉素、磺胺、射线、其他：）特殊职业者：①无□②不详□③有（油漆、农药、射线、其他：）手术史（注明名称时间）：生育史：孕次、产次、流次月经史：初潮岁、行经天、周期天、绝经岁高血压病：确认时间年冠心病：确认时间年脑卒中：确认时间年糖尿病：确认时间年高血脂病：确认时间年精神病：确认时间年恶性肿瘤：确认时间年肺心病：确认时间年建档医生：负责医生：活动状态：二、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数其中6岁及以下的人数2.你早餐通常在哪里吃?3.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?4.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?5.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□三、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）? 两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜? 两7.您平均每天吃多少水果? 两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？两10.您通常食用水产品的次数？①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□10.1您平均每次吃多少水产品？两①每天2次及以上□②每天1次□③每周3—5次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥基本不吃或不吃□11.1您平均每次吃多少蛋类？个12.您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥基本不吃或不吃□12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）克13.您通常食用干豆类的次数？①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□13.1您平均每次吃多少干豆类？两14.您通常食用豆制品的次数?①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□14.1您平均每次吃多少豆制品？两四、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？两/月五、身体活动请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况：1.您的工作主要属于以下何种活动①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等□②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等□③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等□④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等□2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车天/周；平均每天小时分钟2.2步行天/周；平均每天小时分钟2.3乘车或开车天/周；平均每天小时分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等天/周；平均每天小时分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等天/周；平均每天小时分钟3.3快速步行锻炼天/周；平均每天小时分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等天/周；平均每天小时分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）天/周；平均每天小时分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是小时分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是小时分钟六、尼古丁成瘾评估1.您通常每天吸多少支卷烟？支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？①其他时间□②早上第一支烟□4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？①是□②否□5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？①是□②否□6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？①是□②否□七、饮酒请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。