慈善救助申请表
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年收入（元）
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第
条救助对象。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
根据校慈善救助资金管理办法有关规定，同意支付慈善资金 ห้องสมุดไป่ตู้。
何时经何机构裁定
年 月 日经 裁定
裁定结论及与本人的责任
费用负担情况
全付医疗费（元）
裁（判）对方或保险机构赔付医疗费（元）
自负医疗费（元）
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第
条救助对象。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金元。
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
何时何故家庭遭遇何种特殊情况
家庭财产损失情况（元）
家庭主要
成员情况
姓 名
与本人关系
健康状况
工作单位及职业
年收入（元）
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第 条救助对象。
负责人（签字）
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
请由申请救助者本人如实填写本表（最后一栏除外），一式两份，并提供相关具有法定效率的证件、证明和证据等材料的原件或复印件。
2：
20年度鲁东慈善救助人身受意外伤害者申请表
姓 名
性 别
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
何时何地因何受伤
年 月 日在
所受伤害及伤情
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
根据校慈善救助资金管理办法有关规定，同意支付慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
请由申请救助者本人如实填写本表（最后一栏除外），一式两份，并提供相关具有法定效率的证件、证明和证据等材料的原件或复印件。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
根据校慈善救助资金管理办法有关规定，同意支付慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
请由申请救助者本人如实填写本表（最后一栏除外），一式两份，并提供相关具有法定效率的证件、证明和证据等材料的原件或复印件。
3：
20年度鲁东慈善救助家庭遭遇特殊情况申请表
姓 名
性 别
1：
20年度鲁东慈善救助大病患者申请表
姓 名
性 别
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
发病时间及病情
年 月 日发病，
经医院诊断
年付医疗费（元）
所患疾病
报销医疗费（元）
何时住何医院治疗
年月日住医院治疗
年 月 日出院后治疗
自负医疗费（元）
家庭主要
成员情况
姓 名
与本人关系
健康状况
工作单位及职业
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第
条救助对象。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
根据校慈善救助资金管理办法有关规定，同意支付慈善资金 ห้องสมุดไป่ตู้。
何时经何机构裁定
年 月 日经 裁定
裁定结论及与本人的责任
费用负担情况
全付医疗费（元）
裁（判）对方或保险机构赔付医疗费（元）
自负医疗费（元）
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第
条救助对象。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金元。
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
何时何故家庭遭遇何种特殊情况
家庭财产损失情况（元）
家庭主要
成员情况
姓 名
与本人关系
健康状况
工作单位及职业
年收入（元）
家庭经济
状 况
申请人签字
部门工会意见
校工会意见
慈善救助领导小组意见
对照校慈善救助资金管理办法有关规定，符合第 条救助对象。
负责人（签字）
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
请由申请救助者本人如实填写本表（最后一栏除外），一式两份，并提供相关具有法定效率的证件、证明和证据等材料的原件或复印件。
2：
20年度鲁东慈善救助人身受意外伤害者申请表
姓 名
性 别
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
何时何地因何受伤
年 月 日在
所受伤害及伤情
（盖章）
年 月 日
经审核，符合校慈善救助资金管理办法有关规定。建议给予慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
根据校慈善救助资金管理办法有关规定，同意支付慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
请由申请救助者本人如实填写本表（最后一栏除外），一式两份，并提供相关具有法定效率的证件、证明和证据等材料的原件或复印件。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
根据校慈善救助资金管理办法有关规定，同意支付慈善资金 元。
负责人（签字）
（盖章）
年 月 日
请由申请救助者本人如实填写本表（最后一栏除外），一式两份，并提供相关具有法定效率的证件、证明和证据等材料的原件或复印件。
3：
20年度鲁东慈善救助家庭遭遇特殊情况申请表
姓 名
性 别
1：
20年度鲁东慈善救助大病患者申请表
姓 名
性 别
出生年月
身份证号
职务（职称）
工作单位
家庭住址
联系电话
发病时间及病情
年 月 日发病，
经医院诊断
年付医疗费（元）
所患疾病
报销医疗费（元）
何时住何医院治疗
年月日住医院治疗
年 月 日出院后治疗
自负医疗费（元）
家庭主要
成员情况
姓 名
与本人关系
健康状况
工作单位及职业