问诊及病历书写

9.患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大 便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片 。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。
10.一位主任查房：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。” 11.刚上临床的同学写的 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 - - - - -追 问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就 是小山羊- - - - - - 12，一个真实的病程录： 今天我跟××主任查房。走进病房，主任站 在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。 ×××（ 实习生）
病历书写
1. 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗 机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水 ，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2.病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝 黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记 录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计 超过10个字应重新书写。
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位 变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞 痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果 胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小 时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
13，俺们医院的查房记录（也绝对真实） ××主任冒着漫天大雪，步 入病房，紧紧握住病人的双手，问道：好点了没？
14，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆 ”
谢谢
问诊内容
一般资料：11项 主诉：最主要的症状/体征+持续时间
（<20字） 现病史：主要症状特点/伴随症状/有意义
的阴性症状/可能的病因与诱因/起病时间 /诊疗经过/病情的发展演变/一般情况 其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家 族史
问诊内容
1、一般项目：
姓名
职业
性别
住址
年龄
病史叙述人
系统回顾（Review of systems )
(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、 呼吸困难、水肿等。
胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出 现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解 方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的 诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位 和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿 量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、 动脉硬化等病史。
1，****年*月**日**AM
今天，天气晴朗，万里无云，我跟着主任去查
房，站在病人床边，我的心情久久不能平静。病人笑了，主任笑了，我
也笑了……
——某实习医师首次病
程记录
2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好 送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食 物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属 理解并签字。
四、问诊的注意事项
2．正确提问方式 简单易答 “您哪儿不舒服？” “病了多久？”
当病人谈话离开疾病主题太远时，应 根据病人所述的病情主要线索，灵活地加 以启发，引到与本病有关的问题上来。
四、问诊的注意事项
3.问诊时，必须防止暗示性套问
“你头痛时伴有呕吐吗”？（X） “你上腹痛时向左肩放射吗”？（X）
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
问诊内容
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年， 平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年， 平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性生活史。妇产科常规问， 其他科视病情。
时
问诊内容
3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
➢ 可能的病因与诱因/起病时间/ ➢ 主要症状特点 ➢ 病情的发展演变 ➢ 伴随症状/有意义的阴性症状 ➢ 诊疗经过 ➢ 一般情况
起病情况：
问诊内容
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
问诊内容
病因 外伤、中毒、感染等
问诊、病史采集
Inquiry and History Taking 主讲人：
世界医学教育联合组织爱丁堡宣言 （1988）
每个病人都有权利希望医生被训 练成为注意力集中的倾听者、仔细 的观察者、感情细腻的交谈者和高 效的临床医生。
问诊（inquiry）
一、定义：向患者及相关人员获取 病史资料。病史采集（History taking ）
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
断术语 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊
断
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复左上腹痛2年，黑便1天
经典主诉：尿尿尿不出尿来3天
主诉范例
➢ 发热、咽痛2天 ➢ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ➢ 左乳房无痛性肿块4月余 ➢ 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1月 ➢ 反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小
问诊内容
7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康 状况
问诊内容
8、月经及生育史：初潮，每次持 续时间（天），末次月经时间（绝经年 龄），经量，痛经，经期，妊娠 次， 顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎， 死产， 胎，难产及病情。
问诊内容
记录格式：
行经期（天） 初潮年龄
末次月经时间 （Lmp）或绝经年
月经周期（天） 龄
问诊内容
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
问诊内容
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压
问诊内容
5、系统回顾（Systems review）
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、 血液、内分泌、运动、神经系统症状。
系统回顾（Review of systems )
4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、 排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊 度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、 水肿、出血等。
(5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、 出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨 骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、 记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情来自百度文库况。
婚姻
可靠程度
民族
入院日期
籍贯
记录日期
注意：避免查户口式询问
问诊内容
2、主诉（Chief complaint）： ➢病人感受最明显的症状 ➢就诊的主要原因 ➢包括病人感觉最痛苦的一个或数个主 要症状（体征）几持续时间
主诉
字数<20字 所描述的症状一般<3个 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状，避免用医生的诊
问诊内容
9、家族史 ➢ 父母兄弟姐妹及子女（健在，患病，已
故，死因 ） ➢ 遗传学疾病：血友病、白化病 ➢ 多基因遗传病：TMD2、HBP、Ca、精神
病等 ➢ 传染病：肺结核
四、问诊的注意事项
1．态度 认真、亲切、耐心 病人初次接触医生，可能比较紧张
、拘束，加之一般病人缺乏医学知识，病 情叙述常不系统、不确切，医生要耐心帮 助病人思考、回忆，一般不要打断病人的 谈话。有的病史由于时间久远，隔几日再 问，直到问清楚为止。
系统回顾（Review of systems )
(6)、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏 力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦 渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产 后大出血，发育是否正常等。
(7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、 记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力 障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障 碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
3，年*月**日**AM 今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼 ”了一声就走了
4，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家 庭的经济实力提出了严峻的挑战。
5，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人.
6，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手术，但１ ８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．
问诊内容
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便 情况 ➢饮食情况 ➢二便情况 ➢睡眠情况 ➢精神情况 ➢体力情况 ➢体重增减
男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”
入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持 续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无 恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。 以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。 自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小 便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现 白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃 内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。
诱因 气候、环境、情绪、饮食等
例如： 1.全家人集体睡眠中发病昏迷， 煤气中毒？
2.高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕 吐、昏迷、肢体运动障碍等
问诊内容
主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；
胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛
（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）
系统回顾（Review of systems )
(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因 困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、 呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以 及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次 数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的 量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时 间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等 因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、 粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛 或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼 痛，心肌梗死的？
慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？
问诊内容
伴随症状：主要症状以外的症状
腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路 结石
问诊内容
诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
“你头痛时还有别的什么不舒服吗”？ “你腹痛时对别的部位有什么影响吗”？
四、问诊的注意事项
（1）婚否：根据不同年龄采用不同 问法
青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职 业病 （3）危重病人边抢救边问诊
2500年以前，医学之父希波克拉底就 曾经说过，医生有三大法宝，语言、药物 和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一 样，可以救人也可以伤人。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。