问诊及病历书写
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如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位 变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞 痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果 胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小 时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
问诊内容
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
问诊内容
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压
问诊内容
5、系统回顾（Systems review）
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、 血液、内分泌、运动、神经系统症状。
系统回顾（Review of systems )
(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、 呼吸困难、水肿等。
胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出 现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解 方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的 诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位 和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿 量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、 动脉硬化等病史。
系统回顾（Review of systems )
(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因 困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、 呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以 及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次 数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的 量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时 间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等 因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、 粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛 或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
9.患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大 便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片 。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。
10.一位主任查房：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。” 11.刚上临床的同学写的 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 - - - - -追 问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就 是小山羊- - - - - - 12，一个真实的病程录： 今天我跟××主任查房。走进病房，主任站 在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。 ×××（ 实习生）
时
问诊内容
3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
➢ 可能的病因与诱因/起病时间/ ➢ 主要症状特点 ➢ 病情的发展演变 ➢ 伴随症状/有意义的阴性症状 ➢ 诊疗经过 ➢ 一般情况
起病情况：
问诊内容
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
问诊内容
病因 外伤、中毒、感染等
心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼 痛，心肌梗死的？
慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？
问诊内容
伴随症状：主要症状以外的症状
腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路 结石
问诊内容
诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
问诊内容
一般资料：11项 主诉：最主要的症状/体征+持续时间
（<20字） 现病史：主要症状特点/伴随症状/有意义
的阴性症状/可能的病因与诱因/起病时间 /诊疗经过/病情的发展演变/一般情况 其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家 族史
问诊内容
1、一般项目：
姓名
职业
性别
住址
年龄
病史叙述人
诱因 气候、环境、情绪、饮食等
例如： 1.全家人集体睡眠中发病昏迷， 煤气中毒？
2.高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕 吐、昏迷、肢体运动障碍等
问诊内容
主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；
胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛
（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）
问诊内容
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便 情况 ➢饮食情况 ➢二便情况 ➢睡眠情况 ➢精神情况 ➢体力情况 ➢体重增减
男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”
入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持 续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无 恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。 以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。 自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小 便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现 白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃 内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
问诊内容
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年， 平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年， 平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性生活史。妇产科常规问， 其他科视病情。
断术语 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊
断
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复左上腹痛2年，黑便1天
经典主诉：尿尿尿不出尿来3天
主诉范例
➢ 发热、咽痛2天 ➢ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ➢ 左乳房无痛性肿块4月余 ➢ 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1月 ➢ 反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小
系统回顾（Review of systems )
4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、 排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊 度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、 水肿、出血等。
(5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、 出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨 骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、 记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情 况。
13，俺们医院的查房记录（也绝对真实） ××主任冒着漫天大雪，步 入病房，紧紧握住病人的双手，问道：好点了没？
14，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆 ”
谢谢
3，年*月**日**AM 今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼 ”了一声就走了
4，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家 庭的经济实力提出了严峻的挑战。
5，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人.
6，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手术，但１ ８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．
1，****年*月**日**AM
今天，天气晴朗，万里无云，我跟着主任去查
房，站在病人床边，我的心情久久不能平静。病人笑了，主任笑了，我
也笑了……
——某实习医师首次病
程记录
2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好 送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食 物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属 理解并签字。
问诊内容
9、家族史 ➢ 父母兄弟姐妹及子女（健在，患病，已
故，死因 ） ➢ 遗传学疾病：血友病、白化病 ➢ 多基因遗传病：TMD2、HBP、Ca、精神
病等 ➢ 传染病：肺结核
四、问诊的注意事项
1．态度 认真、亲切、耐心 病人初次接触医生，可能比较紧张
、拘束，加之一般病人缺乏医学知识，病 情叙述常不系统、不确切，医生要耐心帮 助病人思考、回忆，一般不要打断病人的 谈话。有的病史由于时间久远，隔几日再 问，直到问清楚为止。
问诊、病史采集
Inquiry and History Taking 主讲人：
世界医学教育联合组织爱丁堡宣言 （1988）
每个病人都有权利希望医生被训 练成为注意力集中的倾听者、仔细 的观察者、感情细腻的交谈者和高 效的临床医生。
问诊（inquiry）
一、定义：向患者及相关人员获取 病史资料。病史采集（History taking ）
系统回顾（Review of systems )
(6)、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏 力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦 渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产 后大出血，发育是否正常等。
(7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、 记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力 障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障 碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。
四、问诊的注意事项
2．正确提问方式 简单易答 “您哪儿不舒服？” “病了多久？”
当病人谈话离开疾病主题太远时，应 根据病人所述的病情主要线索，灵活地加 以启发，引到与本病有关的问题上来。
四、问诊的注意事项
3.问诊时，必须防止暗示性套问
“你头痛时伴有呕吐吗”？（X） “你上腹痛时向左肩放射吗”？（X）
问诊内容
7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康 状况
问诊内容
8、月经及生育史：初潮，每次持 续时间（天），末次月经时间（绝经年 龄），经量，痛经，经期，妊娠 次， 顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎， 死产， 胎，难产及病情。
问诊内容
Hale Waihona Puke 记录格式：行经期（天） 初潮年龄
末次月经时间 （Lmp）或绝经年
月经周期（天） 龄
“你头痛时还有别的什么不舒服吗”？ “你腹痛时对别的部位有什么影响吗”？
四、问诊的注意事项
（1）婚否：根据不同年龄采用不同 问法
青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职 业病 （3）危重病人边抢救边问诊
2500年以前，医学之父希波克拉底就 曾经说过，医生有三大法宝，语言、药物 和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一 样，可以救人也可以伤人。
婚姻
可靠程度
民族
入院日期
籍贯
记录日期
注意：避免查户口式询问
问诊内容
2、主诉（Chief complaint）： ➢病人感受最明显的症状 ➢就诊的主要原因 ➢包括病人感觉最痛苦的一个或数个主 要症状（体征）几持续时间
主诉
字数<20字 所描述的症状一般<3个 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状，避免用医生的诊
病历书写
1. 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗 机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水 ，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2.病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝 黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记 录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计 超过10个字应重新书写。
问诊内容
病情发展与演变： ➢包括病程中的主要症状的变化 ➢有无新症状的出现
病历书写
3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。 4.病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机 打印的病历应当符合病历保存的要求。 5.病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文 。 6.病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字 迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
肝炎，脓肿（持续）
三 问诊内容
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心 （左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、 胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒 冷，刺激食物加重，进食缓解。
例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小， 疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般 不会短语于1分钟，不会超过15分钟，休息或者含服 硝酸甘油后1—2分钟缓解,不会超过5分钟。
②重新搜集可能遗漏的资料。 ③现在存在的症状，查询中标记， 并记入现病史中。 ④以往出现的症状，记述时间、经 过。
系统回顾（Review of systems )
(1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难等症状。
咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候 变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、 气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、 程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼 吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、 盗汗和发热等。
问诊内容
4、既往史： 平素健康状况： 良好 传染病史 预防接种史 过敏史 无 有 外伤史 手术史
问诊内容
注意：①过去患的疾病为本次相 同：归为现病史，如风心病，高血压， 肾炎 ②过去患的疾病为本次不同： 归既往史，如肺炎与高血压
问诊内容
5、系统回顾（Systems review）
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、 血液、内分泌、运动、神经系统症状。
系统回顾（Review of systems )
(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、 呼吸困难、水肿等。
胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出 现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解 方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的 诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位 和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿 量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、 动脉硬化等病史。
系统回顾（Review of systems )
(3)、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因 困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、 呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。
吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以 及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次 数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的 量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时 间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等 因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、 粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛 或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
9.患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大 便未解出，又给1片，还是没有解出。请示××主治医师，指示再给2片 。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。
10.一位主任查房：“***主任查房意见：只能死马当活马医了。” 11.刚上临床的同学写的 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 - - - - -追 问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就 是小山羊- - - - - - 12，一个真实的病程录： 今天我跟××主任查房。走进病房，主任站 在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。 ×××（ 实习生）
时
问诊内容
3、现病史：病史中最主要的部分，起病后的 全过程，发生、发展及演变。
➢ 可能的病因与诱因/起病时间/ ➢ 主要症状特点 ➢ 病情的发展演变 ➢ 伴随症状/有意义的阴性症状 ➢ 诊疗经过 ➢ 一般情况
起病情况：
问诊内容
急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
问诊内容
病因 外伤、中毒、感染等
心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼 痛，心肌梗死的？
慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？
问诊内容
伴随症状：主要症状以外的症状
腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路 结石
问诊内容
诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 ①做何检查，结果如何。 ②用何药物，剂量，疗程，效果。 ③仅供参考，不可照搬原诊断。
问诊内容
一般资料：11项 主诉：最主要的症状/体征+持续时间
（<20字） 现病史：主要症状特点/伴随症状/有意义
的阴性症状/可能的病因与诱因/起病时间 /诊疗经过/病情的发展演变/一般情况 其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家 族史
问诊内容
1、一般项目：
姓名
职业
性别
住址
年龄
病史叙述人
诱因 气候、环境、情绪、饮食等
例如： 1.全家人集体睡眠中发病昏迷， 煤气中毒？
2.高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕 吐、昏迷、肢体运动障碍等
问诊内容
主要症状的特点： ①主要症状出现的部位： 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患 ②性质：灼痛（胃炎）；
胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛
（心、肾结石） ③持续时间：心绞痛（阵发）
问诊内容
（7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便 情况 ➢饮食情况 ➢二便情况 ➢睡眠情况 ➢精神情况 ➢体力情况 ➢体重增减
男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”
入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持 续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无 恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。 以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。 自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小 便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现 白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛加剧，呕吐胃 内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。
(8)、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、 痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、 外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
问诊内容
6、个人史（Personal history） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年， 平均 支/日，戒烟 年，嗜酒约 年， 平均 ml/日，其它。 冶游史：不洁性生活史。妇产科常规问， 其他科视病情。
断术语 主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊
断
判断主诉书写正误：
发热3天，咳嗽1月 关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿 糖尿病3年 反复左上腹痛2年，黑便1天
经典主诉：尿尿尿不出尿来3天
主诉范例
➢ 发热、咽痛2天 ➢ 寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3天 ➢ 左乳房无痛性肿块4月余 ➢ 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1月 ➢ 反复右上腹部疼痛4年余，大量呕血1小
系统回顾（Review of systems )
4)、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、 排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊 度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、 水肿、出血等。
(5)、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、 出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨 骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、 记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情 况。
13，俺们医院的查房记录（也绝对真实） ××主任冒着漫天大雪，步 入病房，紧紧握住病人的双手，问道：好点了没？
14，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆 ”
谢谢
3，年*月**日**AM 今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼 ”了一声就走了
4，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家 庭的经济实力提出了严峻的挑战。
5，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人.
6，X X主任医师查房后指示：７床病人病情危重，应当急诊手术，但１ ８床病人病情更重，先给１８床做完后再给7床做．
1，****年*月**日**AM
今天，天气晴朗，万里无云，我跟着主任去查
房，站在病人床边，我的心情久久不能平静。病人笑了，主任笑了，我
也笑了……
——某实习医师首次病
程记录
2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好 送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食 物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属 理解并签字。
问诊内容
9、家族史 ➢ 父母兄弟姐妹及子女（健在，患病，已
故，死因 ） ➢ 遗传学疾病：血友病、白化病 ➢ 多基因遗传病：TMD2、HBP、Ca、精神
病等 ➢ 传染病：肺结核
四、问诊的注意事项
1．态度 认真、亲切、耐心 病人初次接触医生，可能比较紧张
、拘束，加之一般病人缺乏医学知识，病 情叙述常不系统、不确切，医生要耐心帮 助病人思考、回忆，一般不要打断病人的 谈话。有的病史由于时间久远，隔几日再 问，直到问清楚为止。
问诊、病史采集
Inquiry and History Taking 主讲人：
世界医学教育联合组织爱丁堡宣言 （1988）
每个病人都有权利希望医生被训 练成为注意力集中的倾听者、仔细 的观察者、感情细腻的交谈者和高 效的临床医生。
问诊（inquiry）
一、定义：向患者及相关人员获取 病史资料。病史采集（History taking ）
系统回顾（Review of systems )
(6)、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏 力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦 渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产 后大出血，发育是否正常等。
(7)、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、 记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力 障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障 碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。
四、问诊的注意事项
2．正确提问方式 简单易答 “您哪儿不舒服？” “病了多久？”
当病人谈话离开疾病主题太远时，应 根据病人所述的病情主要线索，灵活地加 以启发，引到与本病有关的问题上来。
四、问诊的注意事项
3.问诊时，必须防止暗示性套问
“你头痛时伴有呕吐吗”？（X） “你上腹痛时向左肩放射吗”？（X）
问诊内容
7、婚姻史：结婚年龄，配偶健康 状况
问诊内容
8、月经及生育史：初潮，每次持 续时间（天），末次月经时间（绝经年 龄），经量，痛经，经期，妊娠 次， 顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎， 死产， 胎，难产及病情。
问诊内容
Hale Waihona Puke 记录格式：行经期（天） 初潮年龄
末次月经时间 （Lmp）或绝经年
月经周期（天） 龄
“你头痛时还有别的什么不舒服吗”？ “你腹痛时对别的部位有什么影响吗”？
四、问诊的注意事项
（1）婚否：根据不同年龄采用不同 问法
青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （2）职业：应问具体职业，排除职 业病 （3）危重病人边抢救边问诊
2500年以前，医学之父希波克拉底就 曾经说过，医生有三大法宝，语言、药物 和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一 样，可以救人也可以伤人。
婚姻
可靠程度
民族
入院日期
籍贯
记录日期
注意：避免查户口式询问
问诊内容
2、主诉（Chief complaint）： ➢病人感受最明显的症状 ➢就诊的主要原因 ➢包括病人感觉最痛苦的一个或数个主 要症状（体征）几持续时间
主诉
字数<20字 所描述的症状一般<3个 使用规范的医学术语 用病人所描述的症状，避免用医生的诊
病历书写
1. 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗 机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水 ，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
2.病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝 黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记 录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计 超过10个字应重新书写。