个人授权函(纪录片人物拍摄)

个人授权函

【授权日期】

收件人:【乙方姓名】

【乙方住址】

此授权函应确认,甲方作为签约人充分了解并接受该《授权函》,特此允许乙方、制片人及其继任者、代理人和被许可方在暂定名为________的影片拍摄中使用甲方姓名和/或肖像,包括使用任何及全部现有及之后得知或设计的,永久、普遍的方法、媒体、设备、程序和技术,对该画面的部分或整体进行广告、宣传、展览和使用。本人特此声明,在其他图像或任何其他影片中乙方无权使用甲方姓名和/或肖像

乙方在行使上述权利时不应违背或侵犯任何第三方的权利。甲方知晓乙方以本《授权函》为依据进行图像制作、发行和使用。甲方特此向乙方、继任者、代理人和被许可方保证免于因使用上述画面而引起的索赔和要求,包括但不限于任何和所有侵犯个人隐私权、形象权、诽谤(包括诋毁和造谣)、错误曝光和任何其他人事和/或财产权的索赔和要求。

【授权人(甲方)署名】

【授权人(甲方)姓名】

【授权人(甲方)地址】

【授权人(甲方)社保号】