急性胸痛的诊断与鉴别诊断 PPT

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急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无 ST抬高
无 ST 抬高的心梗
ST 抬高
不稳定心绞痛
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急性心肌梗塞
非 Q波心梗
有Q波心梗
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急性心肌梗死的诊断
❖典型的临床表现 ❖心电图异常 ❖心肌酶升高
三项中任何二项存在即可确 诊AMI
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再灌注策略—危险和获益
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胸痛的发病机制
• 炎症
• 外伤
• 肿瘤或理化因素 造成的损伤
• 组织内所产生的 各种化学物质或 组织张力
• 肋间神经感觉纤维
• 脊髓后根的传入纤维
• 支配心脏及主动脉的交 感神经感觉纤维
• 支配气管、支气管及食 管的迷走神经感觉纤维
• 隔神经感觉纤维等
K+、H+、组胺 缓激肽和5-羟色胺
与即刻疼痛有关 与缓慢疼痛有联系
❖ 另一个研究则显示，近3％在急诊 室被诊断为 “非心源性胸痛” 的病 人，在回家后30天内发生了恶性心
脏事件。 大家好
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美国拟诊ACS胸痛住院400万/年
30万 90万 约80-90万 200万
SCD AMI
UAP Non Cardiac
在临床中，突发急性胸痛很容易让人想到ACS，但实际上， 仅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！对急性胸痛的诊断 既要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他 病因，不应将胸痛视为ACS的大家特好有症状，造成病人的误诊。 66
急性胸痛的诊断及鉴别诊断
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胸痛的定义 CHEST PAIN
❖定义：胸痛是指颈部与上腹部之间
的不适或疼痛。胸痛的程度与个体 的痛阈有关，与疾病轻重程度不完 全一致。
❖急性胸痛是急诊内科最常见的病症。 有资料显示以急性胸痛为主诉的病 人占急诊内科所有病人的5％～20％， 在三级医院里更是占了20％～30％。
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胸痛概述
因此，充分认识胸痛病人临 床症状，及时恰当地进行鉴别诊 断，同时对其危险性给予准确的 评估并作出及时、正确的处理， 是临床医学中一个极为紧迫和重 要的课题。
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急性胸痛的误诊
❖ 国外有一个回顾性研究发现，在 最后确诊为ACS的 15,608 名急性胸 痛病人中，有2,992人在急诊科被诊 断为非心源性胸痛。
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胸痛的常见病因
3. 肌肉骨骼疾病
外伤与劳损
Fra Baidu bibliotek
肋软骨炎，流行性肌炎，皮肌炎， 强直性脊椎炎、结核性胸椎炎
多发性骨髓瘤，胸壁肿瘤，骨肿瘤， 白血病对神经的压迫或浸润。
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胸痛的常见病因
4.神经系统疾病
（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿
肋间神经分布，局部压痛；
（2）神经根痛：感染、中毒、新生物
病因
❖ 多见 至少有30余种疾病
❖ 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％
❖ 急诊胸痛： >50％ 心血管疾病 (急性心肌梗 死AMI、不稳定心绞痛(UA)、肺栓塞(PE)、 心力衰竭(HF）
❖ 门诊胸痛：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉 骨骼疾病、消化道病变、精神疾患
❖ 其他疾病： 自发性气胸、大叶性肺炎、带
❖ 静脉溶栓
急诊PCI
直接PCI
时间
时间
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时间就是心肌，时间就是生命
肺 栓 塞(PE) 诊断策略
评价PE可能
－ D-二聚体
＋
下肢静脉超声
－
＋
螺旋CT
状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流
性疾病。
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胸痛的常见病因
❖ 心血管源性
1.心脏疾病 冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞 痛，急性冠脉综合征ACS），急性心包炎 及心肌炎，肥厚性心肌病,二尖瓣或主动脉 瓣病变，X综合征等。
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胸痛的常见病因
2.血管疾病
主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动 脉高压。
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急性胸痛—概述
❖ 急性胸痛的临床表现千差万别，危险性 也存在很大差别。对于危及生命的高危 疾病：ACS、肺气肿、气胸等，需要在短 时间内作出恰当的诊断和处理，若误诊 或漏诊会导致严重甚至是致命的后果。
❖ 反过来，如果把一些预后良好的非心源 性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会 增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响 其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。
压迫，神经根受牵拉所致；
（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊
髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常
等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经
痛；
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胸痛的常见病因
5.感染性疾病
（1）皮炎、皮下蜂窝织炎、胸壁软 组织炎：红、肿、热、痛、压痛； （2）带状疱疹：病毒性疾病，常骤 然起病，沿肋间神经分布，多位于 胸壁一侧，不超过中线，有粟粒至 绿豆大丘疹，继变为水疱，患部皮 肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。 易误诊、漏诊。
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胸 痛
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胸痛的发病机制
内脏疾病除产生局部疼痛外， 由于某一内脏与体表某一部分接受 相同脊神经后根的传入神经支配， 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮 质，除可产生局部疼痛外，还可出 现相应的体表疼痛感觉，称为放射 性疼痛（牵涉性疼痛）。
如心绞痛放射至左肩及左前臂内 侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。
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胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性
1.肺脏及纵隔疾病 （炎症、结核、肿 瘤）
支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸 （自发性气胸、张力性气胸），血 胸，胸膜肿瘤（间皮瘤），肺癌， 肺结核，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔 肿瘤等。
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胸痛的常见病因
❖ 非心血管源性
2.消化系统疾病
反流性食管炎，食管癌，食管裂孔 疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎， 隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结 石，胆囊炎等。
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胸痛的临床表现
循环
呼吸
消化
胸痛
骨骼肌
神经系统
明确病因
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急性冠脉综合征（ACS）
❖急性冠脉综合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠 状动脉粥样硬化病变的基础上，由 于不稳定性斑块的破裂，引起冠状 动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 （不完全或完全性堵塞），而产生 的一组进展性临床综合征。
（3）流行性胸痛大；家好
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胸痛的常见病因
6.功能性胸痛
心脏神经官能症
过度通气综合症
焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症；
如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所
致的胸痛，但需除外器质性病变。
胸痛短暂、针刺样、位置不固定，
活动后可以缓解，硝酸甘油无效，
暗示治疗有效。大家好
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流行病学
2020/4/11
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