脑出血合并气管切开病人护理查房演示课件
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查房目的及形式
目的
1）掌握气管切开术后观察及护理要点。 2) 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察。 3）掌握多重耐药菌的隔离措施。
查房形式：护理教学查房+危重病人查房
基本资料
姓 名： 田鸣夫 床 号： 21床
性 别： 男
年 龄： 53岁
职 业： 务农
文化程度：文盲
入院时间 2015.3.15 13:35
现病史：突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小时
既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年，收缩压 最高达200+mmHg，近期未服用降压药物。有“慢性支气 管炎”病史，具体时间及情况不清楚，否认肝炎、结核、
疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精 神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏 史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/天；喝酒 20余年，平均500-1000ml/天。
入院体查:
• 体查：体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:23次/分, 血压:210/120mmHg。神志中昏迷，失声失语， 检查不合作，右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔 直径约2mm，对光反应均消失，双侧角膜反射 消失，眼球活动及视力检查不合作，耳鼻无出血、 渗液，口角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引 出。颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛双 侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲，克、布 氏征（-），右巴氏征（+）。GCS评分： E1V1M3=5分。
实验室检查：
• 4月5号： 细菌药敏（肺炎克雷伯菌） • 4月16日：细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药） 脑脊液
分析（潘台式实验+） 尿沉渣分析（白细胞 117.5/UL↑，红细胞238.7/UL ↑，细菌291.2/UL ↑） • 5月11日：生化报告（谷草转氨酶150 IU/L↑、谷草转 氨酶225.5 IU/L↑ 、r-谷氨酰转肽酶462IU/L ↑、c-反 应蛋白28.94 mg/L ↑ 、白蛋白39.4G/L ↓、钠 134.4mmol/L ↓、氯95.4mmol/L ↓ ) • 床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏，可能 右心室肥厚。 • 头颅CT：右侧基底节区脑出血并破入脑室系统；阅 片：右侧脑内血肿约 100+ml.
入院诊断:
• 1.右侧基底节区脑出血并破入脑室系 统、脑疝形成
• 2.高血压3级，极高危组 • 3.糖尿病
诊疗经过：
• 患者于 2015年 03月15日急诊在全麻插管下行“右侧脑内血 肿清除＋去骨瓣减压＋侧脑室穿刺外引流术”。术后对症支 持治疗，3月17日复查CT，考虑再次出血，有手术指征，患 者家属要求手术，急诊行“右侧脑内血肿清除术”，术后对 症处理，患者仍中昏迷，水电解质紊乱，持续“高钠、高氯 血症”。并要求湘雅附二医院神经外科教授会诊，建议床旁 血透处理，为进一步治疗，于03月21日转入综合ICU，予以 床旁血液透析、抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、 肠内外营养支持等对症支持治疗。4月6日转我科ICU进一步 治疗，予以抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠 内外营养支持等对症支持治疗；于4月28日转于普通病房， 吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，气 管切开、留置空肠管，留置导尿管，进鼻饲流质饮食。
药物治疗
静脉用药：磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培南、 氟康唑、氨溴索、醒脑静、单唾液酸四己糖神经 节苷脂钠针、硫普罗宁、阿拓莫兰、脂肪乳、复 方氨基酸
口服药:多潘立酮、枸橼酸莫沙必利片、巴氯芬、 尼麦角林、卡马西平、补达秀、施慧达、
目前的护理体查
• 现病危，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、 R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在续，现体温: ℃, 脉搏: 次/分,呼吸: 次/分,血压: mmHg神志 ， 双侧瞳孔等大等圆 ，直径约 mm大小，对光反 应 ，气管套管通畅，头部伤口愈合良好，伤 口有部分表皮缺血坏死，右侧去骨瓣区压力稍有 增高，胸腰背部见少许皮疹及色素沉着，双下肢 无水肿。GCS=E V M，右巴氏征（），刺痛可睁 眼，四肢无自主活动，刺痛四肢仅见肌肉收缩。 双下肢肌力 级，双下肢肌张力稍高。
目前主要护理诊断
P1
有呛咳、窒息 的危险
与呼吸道分泌道 阻塞有关
P2
清理呼吸道低效
与不能自行排痰 和长期卧床致痰
液淤积有关
P3
体温升高
与肺部感染 有关
目前主要护理诊断
P4
意识障碍
与脑水肿致脑组 织发生功能和结 构上的损害有关
P5
水电解质紊乱
与高热、腹泻有 关
P6
营养失调，低 于机体需要量
与病人消化功 能差有关
目前主要护理诊断
P7
皮肤完整性受损
与血液循环不良 及长期卧床有关
PP8 8
自理缺陷
与意识障碍有关
P9 P9
有感染的危险
与气管切开屏障 破坏及机体抵抗 力差有关
目前主要护理诊断
P10
潜在并发症：脑 疝，颅内出血
P1 有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关
• 预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。
•
2、患者住院期间不发生窒息。
• 护理措施：
• 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇 报医生，及时处理。
• 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，吸 痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流 量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。
• 3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。
• 4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。
• 护理评价：患者住院期间未发生窒息。
清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有 P2 关
• 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 • 护理措施：
• 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次， 每次30分钟。
• 2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪， 及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医 嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。 口腔护理每日2次。
• 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降， 及时加大吸氧流量并告知医生。
目的
1）掌握气管切开术后观察及护理要点。 2) 掌握气管切开术后气道湿化的方法及观察。 3）掌握多重耐药菌的隔离措施。
查房形式：护理教学查房+危重病人查房
基本资料
姓 名： 田鸣夫 床 号： 21床
性 别： 男
年 龄： 53岁
职 业： 务农
文化程度：文盲
入院时间 2015.3.15 13:35
现病史：突发意识障碍、左侧肢体活动障碍14+小时
既往史：既往体质一般，有“高血压”病史10+年，收缩压 最高达200+mmHg，近期未服用降压药物。有“慢性支气 管炎”病史，具体时间及情况不清楚，否认肝炎、结核、
疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精 神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏 史,预防接种史不详。抽烟30-40年，平均2-3包/天；喝酒 20余年，平均500-1000ml/天。
入院体查:
• 体查：体温:36.5℃,脉搏:68次/分,呼吸:23次/分, 血压:210/120mmHg。神志中昏迷，失声失语， 检查不合作，右侧瞳孔直径约3mm，左侧瞳孔 直径约2mm，对光反应均消失，双侧角膜反射 消失，眼球活动及视力检查不合作，耳鼻无出血、 渗液，口角无明显偏斜，腹壁反射、膝反射未引 出。颈部无抵抗，四肢肌力检查不合作，刺痛双 侧上肢见肌肉收缩、双侧下肢可稍屈曲，克、布 氏征（-），右巴氏征（+）。GCS评分： E1V1M3=5分。
实验室检查：
• 4月5号： 细菌药敏（肺炎克雷伯菌） • 4月16日：细菌药敏（铜绿假单胞菌耐药） 脑脊液
分析（潘台式实验+） 尿沉渣分析（白细胞 117.5/UL↑，红细胞238.7/UL ↑，细菌291.2/UL ↑） • 5月11日：生化报告（谷草转氨酶150 IU/L↑、谷草转 氨酶225.5 IU/L↑ 、r-谷氨酰转肽酶462IU/L ↑、c-反 应蛋白28.94 mg/L ↑ 、白蛋白39.4G/L ↓、钠 134.4mmol/L ↓、氯95.4mmol/L ↓ ) • 床旁心电图：窦性心动过速，电轴轻度右偏，可能 右心室肥厚。 • 头颅CT：右侧基底节区脑出血并破入脑室系统；阅 片：右侧脑内血肿约 100+ml.
入院诊断:
• 1.右侧基底节区脑出血并破入脑室系 统、脑疝形成
• 2.高血压3级，极高危组 • 3.糖尿病
诊疗经过：
• 患者于 2015年 03月15日急诊在全麻插管下行“右侧脑内血 肿清除＋去骨瓣减压＋侧脑室穿刺外引流术”。术后对症支 持治疗，3月17日复查CT，考虑再次出血，有手术指征，患 者家属要求手术，急诊行“右侧脑内血肿清除术”，术后对 症处理，患者仍中昏迷，水电解质紊乱，持续“高钠、高氯 血症”。并要求湘雅附二医院神经外科教授会诊，建议床旁 血透处理，为进一步治疗，于03月21日转入综合ICU，予以 床旁血液透析、抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、 肠内外营养支持等对症支持治疗。4月6日转我科ICU进一步 治疗，予以抗炎、脱水、护脑、护心、止咳化痰、补液、肠 内外营养支持等对症支持治疗；于4月28日转于普通病房， 吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、R神志、瞳孔Q1h，气 管切开、留置空肠管，留置导尿管，进鼻饲流质饮食。
药物治疗
静脉用药：磷霉素、乳酸环丙沙星、美罗培南、 氟康唑、氨溴索、醒脑静、单唾液酸四己糖神经 节苷脂钠针、硫普罗宁、阿拓莫兰、脂肪乳、复 方氨基酸
口服药:多潘立酮、枸橼酸莫沙必利片、巴氯芬、 尼麦角林、卡马西平、补达秀、施慧达、
目前的护理体查
• 现病危，吸氧2升/分，上心电监护，测Bp、P、 R神志、瞳孔Q1h，留置胃管在续，现体温: ℃, 脉搏: 次/分,呼吸: 次/分,血压: mmHg神志 ， 双侧瞳孔等大等圆 ，直径约 mm大小，对光反 应 ，气管套管通畅，头部伤口愈合良好，伤 口有部分表皮缺血坏死，右侧去骨瓣区压力稍有 增高，胸腰背部见少许皮疹及色素沉着，双下肢 无水肿。GCS=E V M，右巴氏征（），刺痛可睁 眼，四肢无自主活动，刺痛四肢仅见肌肉收缩。 双下肢肌力 级，双下肢肌张力稍高。
目前主要护理诊断
P1
有呛咳、窒息 的危险
与呼吸道分泌道 阻塞有关
P2
清理呼吸道低效
与不能自行排痰 和长期卧床致痰
液淤积有关
P3
体温升高
与肺部感染 有关
目前主要护理诊断
P4
意识障碍
与脑水肿致脑组 织发生功能和结 构上的损害有关
P5
水电解质紊乱
与高热、腹泻有 关
P6
营养失调，低 于机体需要量
与病人消化功 能差有关
目前主要护理诊断
P7
皮肤完整性受损
与血液循环不良 及长期卧床有关
PP8 8
自理缺陷
与意识障碍有关
P9 P9
有感染的危险
与气管切开屏障 破坏及机体抵抗 力差有关
目前主要护理诊断
P10
潜在并发症：脑 疝，颅内出血
P1 有呛咳、窒息的危险 与呼吸道分泌道阻塞有关
• 预期目标：1、家属能描述预防窒息的方法。
•
2、患者住院期间不发生窒息。
• 护理措施：
• 1、严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，作好记录，出现异常，汇 报医生，及时处理。
• 2、床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 ，吸 痰时选择12或14号管径的吸痰管，把握吸痰指针。吸痰前后给予高流 量氧气吸入，每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。
• 3、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头15-30度。
• 4、使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。 鼻饲时抬高床头30-45度，防止返流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身 和拍背。
• 护理评价：患者住院期间未发生窒息。
清理呼吸道低效 与不能自行排痰和长期卧床致痰液淤积有 P2 关
• 预期目标：住院期间呼吸道保持通畅。 • 护理措施：
• 1、保持室内空气新鲜，每日开窗通风3次，消毒病室1次， 每次30分钟。
• 2、定时协助病人翻身拍背排痰，使用振动式物理治疗仪， 及时给予吸痰，吸痰时严格执行无菌操作和手卫生，遵医 嘱给予雾化吸入，气管内滴药及湿化吸氧，预防痰液干燥。 口腔护理每日2次。
• 3、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降， 及时加大吸氧流量并告知医生。