09月业务学习输尿管软镜手术的并发症和操作

可拆卸组合式输尿管软镜
光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设 计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入 视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与 患者接触，保证无菌要求。
一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题， 降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技 术的推广。
但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠 佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不 便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒， 否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。
建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试 行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃 手术，放置D-J管2周后再手术。
输尿管软镜手术的操作经验
输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高
昂的维修费用是限制输尿管软镜技术开展最重要 的因素。 现将损坏原因分析如下：
钬激光光纤在镜体内断裂：
200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎 石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激 光打穿镜体。
蒙城县第一人民医院泌尿外科业务学习 2015年09月
目前输尿管软镜的一些进展
1964年Marshall首次运用输尿管软镜观察输尿管结石。 1971年Olympus公司设计首支有主动弯曲的输尿管软
镜。 80年代以来，随着医学光学和电子学的发展,输尿管软
镜工业技术有了很大的发展。 目前各种类型的输尿管软镜更是成出不穷。
电子输尿管软镜的逐渐普及
电子软镜的图像采集通过镜体头部 1mm大小的 digital camera，并通过电子信号传递数字图像， 自动对焦，图像更清晰，也更耐用。
纤维软镜采用光导纤维传递模拟图像，图像清晰度 相对差，容易有颗粒感。并且镜体反复弯曲，光导 纤维容易折断损坏.
电子软镜采用一体化设计，无需连接摄像头和光源 线，镜体更轻，操作更便利。
电子软镜采用内镜保护系统（EPS），有效防止激光误激 发对软镜的损害。 Keith等的一项体外实验表明：当光纤 距离镜头分别为1.55mm（软镜伸直状态）和1.28mm（软 镜弯曲状态）时，可通过软镜电子传感器的光学反馈关闭 激光的激发。
但虽然电子软镜能提供更好的操控性和更清晰的成像，但 其镜体及头端相对较粗，在通过一些相对狭窄的输尿管腔 和盏颈时可能会受限，一般需放置12F或以上的扩张鞘。
明确要行软镜手术的肾结石和输尿管上段结石基 本放置D-J管1-2周后手术。
较小的输尿管中、上段结石，拟用输尿管硬镜碎 石，术前与患者充分沟通，结石逃逸入肾内，如 输尿管腔宽敞，紧接行软镜，否则放置D-J管后2 期ESWL或软镜碎石。
碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动 弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。
工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光光 纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力 时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光 纤可避免。
软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出扩张 鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。
术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14的扩张鞘利 于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要重视。（两例 休克患者均有脓苔，其中一例尿常规正常，尿培养大肠埃希 菌）
术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一 旦发现感染性休克如下处理：
大量补液（万汶及林格氏液） 升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素 加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。 激素：地塞米松针10mg iv 对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。
一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维 持3-5天。
术中出血：发生两例，钬激光损伤粘膜小动脉
引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解， 但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保 持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适 当暂停呼吸。
输尿管的裂伤、缺血：
输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周 后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。
碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)， 从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几个大碎片时， 改用大能量，慢频率（energy:1.5-2.0，rate:10)，使结石碎片 在钬激光下翻腾，进一步粉碎成细颗粒。
术前是否常规放置D-J管：
约50%的患者术前未放置D-J管。
软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜 头部，轻柔退镜。
弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下盏结石 碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且 碎石时间较长。
术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石 成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗 方案（ESWL、PCNL等）
对于2cm或以上的能 需分次手术。
肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳， 对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可分析IVP，了解 肾盏和输尿管的夹角而定。
可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后 需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。 （术中软镜对着结石堆加 大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎 片）
输尿管软镜手术的并发症
感染性休克：均术后数小时内发生。表现为血压
下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精神 状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高， 血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。
术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数>1000），以 及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。
电子软镜具有窄光光谱照明成像 (NBI)，更有利于 发现小的上尿路尿路上皮肿瘤。
电子软镜采用镜体头部双LED-driven照明，亮度与使用寿 命均比纤维软镜有很大提高。
工作通道置入器械时，电子软镜比纤维软镜弯曲度影响更 小，也更耐用。一项研究表明[1]：当F3.6的器械置入，纤维 软镜和电子软镜弯曲度的降低分别是8% - 50.6% vs 0% 21.1%，经过对22例病例的操作，纤维软镜弯曲度平均降低 少10度，而电子软镜并无降低。