永久性心脏起搏器临床应用

3.伴随急性心肌梗死的 房室阻滞的起搏治疗
Ⅰ类
（1）急性心肌梗死后，持续性Ⅱ度房室阻滞 呈希－浦系内双侧束支阻滞；或希－浦 系内或下的Ⅲ度房室阻滞。（证据级别 ：B） （2）一过性高度（Ⅱ度或Ⅲ度）位于房室结 以下的房室阻滞，并伴有束支阻滞。如 果阻滞位置不能肯定，可能需行电生 理检查。（证据级别：B） （3）持续存在和有证状的Ⅱ度或Ⅲ度房室阻 滞。（证据级别C）
起搏器的组成部分与电路
脉冲发生器：
– 电路/电池
电极导线
– 阴极/人体组
电极导线
织
– 阳极
脉冲发生器
其它
– 传感器
阳极
起搏器的特征
•
大小：如男式手表
• 重量：20-80克
• 外壳：钛金属 • 寿命：10年左右 • 控制：程控仪遥控
脉冲发生器
•电池： 为给心脏发送电 脉冲提供能源
•电路： 控制起搏器工作 (微处理器)
•Ⅱb类 起搏刺激可重复终止的反 复发作的室上速或房扑，起搏 治疗可作为药物或导管消融的 替代方法。（证据级别C） •Ⅲ类 （1）起搏使心动过速的频率加 快或转为颤动者。 （2）存在具有快速前传功能的 房室 旁道，无论房室旁道是 否参与心动过速。
永久性心脏起搏器临 床应用的基础知识
永久心脏起搏器是一种可植入 体内的电子治疗仪，通过发放电脉 冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗 目的。自1958年第一台心脏起搏器 植入人体以来，40多年间，起搏器 制造技术和工艺快速发展，其功能 日趋完善。目前永久心脏起搏器植 入已成为一种常规治疗技术，为临 床广泛应用。
1.普通起搏器分类
可根据电极导线植入部位进行分类：
单腔起搏器。分为VVI起搏器（电极导线放置 在右室心尖部)和AAI起搏器（电极导线放置在 右心耳）。 双腔起搏器。植入两支电极导线，常分别放在 右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行 房室顺序起搏。其中自身心房P波被感知，经 DDD起搏器传导后引起心室起搏。VAT则是 其常见的一种工作模式，即佩带DDD起搏器 的患者自身心房率（窦性心律）正常，而房室 结传导功能较差时的工作模式。临床目前应用 的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器。

三腔起搏器 左心房+右心房+右心室的三腔起搏 （治疗和预防心房颤动） 右心房+右心室+左心室的三腔起搏 （治疗顽固性心力衰竭）。 四腔起搏器 双心房+双心室（治疗心力衰竭伴阵 发性心房颤动）
四、永久起搏的适应证
(参考：中国心脏起搏与心电生理杂志2003年 第5期 埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南)
第 I 类 -- 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏 器(一致认为必须做) 第 II 类 -- 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植 入尚有意见分歧
– 第 II a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效（应当做） – 第 II b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效
（可以做）
第 III 类 -- 一致认为不需要起搏器(一致认为不能做)
电极导线
作用： –探测（感知） 心腔内电信 号 –将电刺激传 到心肌层 组成： – 导体 • 连接器杆 • 绝缘体 • 电极
频率适应性起搏器
•体动传感器
–用一个压电晶体 检测运动引起 的机械信号 –晶体将机械信号变成电信号，电
晶体 压电 压电
晶体
信号又接着加快起搏器的频率 • 加速度计
• 其它
•电
2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗Ⅰ类
（1）间歇性Ⅲ度房室阻滞。
（证据级别：B）
（2）Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。
（证据级别：B）
（3）交替性束支阻滞。
（证据级别：C）
2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗Ⅱą类 （1）不能证明晕厥系由于房室阻滞， 而其它可能原因，特别是室性心动过 速（简称室速），已被排除。（证据 级 别：B） （2）无症状患者，恰好于电生理检查 中发现HV间期显著延长（≥100ms） （证据级别：B） （3）恰好于电生理检查中发现在调搏 诱发的非生理性His束下阻滞。（证 据级别：B）
三、 起搏器功能及类型
随着起搏器工作方式或类型的 不断增加，其各种功能日趋复杂。 为便于医生、技术人员与病人间的 各种交流，1987年国际心电图会议 和心脏起搏会议制订了起搏器的代 码（表2）。
表2 起搏器代码序号和字母含义
I 起搏的心腔 II 感知心腔 III 对感知 的反应 IV 程控功能 频率适应 V 抗快速心律 失常功能
Ⅱb
持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞位于房室结 水平。（证据级别：B）
Ⅲ类
（1）一过性房室阻滞而无心室内传导障 碍。（证据级别：B） （2）一过性房室阻滞伴有单纯性左前分 支阻滞。（证据级别：B） （3）获得性左前分支阻滞而无房室阻滞。 （证据级别：B） （4）持续性Ⅰ度房室阻滞伴有束支阻滞， 此束支阻滞是陈旧的或者不知它已存 在多久。（证据级别：B）
1.人获得性房室阻滞的起搏治疗 Ⅲ类
( 1) 无证状的Ⅰ度房室阻滞。(证据级别B) ( 2) 无证状的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞，位于 His束以上(房室结)或已知不在His束 以 内或以下。(证据级别：B，C) ( 3) 房室阻滞可望恢复或不大可能复发( 例 如 药物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或 发 生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无 证 状)。
晶体
2.起搏器功能特点及分代
自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植 入人类第一例永久性人工心脏起搏器至 今已有40余年。40年来起搏器技术发展 迅速，功能日趋完善。 根据人工心脏起搏器功能和特点，可将 其分为4代（表1）
表1 人工心脏起搏器的分代及功能
分代 第一代 名称 固律型 问世时间 1958年 基本功能 起搏 缺点 起搏竞争性 心律失常
1.人获得性房室阻滞的 起搏治疗
Ⅰ类
•（1）任何解剖水平的Ⅲ度和高Ⅱ度房室阻滞，伴有任一下 列情况者： ą 由于房室阻滞所致的有症状的心动过缓(包括心力衰竭)。 (证据级别：C) b 由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物 又能导致症状 性心动过缓。(证据级别：C) c 证明心搏停顿≥3s，或清醒时逸搏心率慢于40bpm，无证 状者。(证据级别：B，C) d 房室结经导管消融后。(证据级别：B，C)对此没有试验来 评价不予起搏的后果，事实上这种情况总是给予起搏的，除 非施行的是房室交界区改良术。 e 心脏手术后房室阻滞已无恢复希望。(证据级别：C) f 神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩， Kearns-Sayre综合征 ，Erb氏肌萎缩(肢－带)，腓骨肌萎缩等， 不论有无证状， 因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病 的进展。(证据级别：B) (2)Ⅱ度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症 状。(证据级别：B)
Ⅲ类
（1）无症状的患者，包括长期应用药物 所致的窦性心动过缓（心率＜ 40bpm （2）虽有类似心动过缓的症状，但证 实该症状并非窦性心动过缓引起。 （3）非必须应用的药物引起的有症状 的心动过缓。
4.快速性心律失常的 起搏终止和预防
4.1自动检测和起搏终止心动过速 永久性起搏的建议
Ⅰ类 无 Ⅱa类 有症状的反复发作的室上速，导管 消融和/或药物不能控制发作或产生不能 耐受的不良反应，起搏可重复终止者。 （证据级别C）
第二代
按需型
1967年
起搏、感知
起搏器综合 征
第三代
生理型
1978年
起搏、感知、 起搏器介导 各种生理功能 性心动过速 起搏、感知、 价格较贵 各种生理功能
工作参数自动 化调整
第四代
自动化起搏 器
1992年
第3代起搏器在起搏和感知基本功能的 基础上又增加了很多生理性功能。例如频 率适应性起搏功能，这一功能使其起搏功 能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅 是 人体心脏的最高级频率的起搏点，而且 还有良好的变时性。在机体代谢率不同时 ，窦性心率则有相应变化，睡眠时窦性心 率慢，活动时窦性心率快，这种特性称为 窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功 能的生理性起搏器也有这种变时性，通过 脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解 佩带者的活动状态，随之自动调整起搏频 率。
O: 无
S: 单腔 (A 或 V)
O: 无
R: 频率调整 O: 无
了解和记忆起搏器代码的含义十分重 要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏是 心室，感知的是自身心室信号，自身心室 信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。 DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的 是自身心房及心室信号，自身心房及心室 信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次 脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的 是自身心房信号，自身心房信号被感知后 抑制起搏器发放一次脉冲。此外，该起搏 器尚有频率适应性起搏功能（第4位R表示)。
1.人获得性房室阻滞的起 搏治疗
Ⅱą类
（1）任何解剖水平的Ⅲ度房室阻滞，无证状，便 清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特别是 伴有心脏扩大或左心功能障碍。(证据级别： B，C) （2）无证状的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞伴以窄QRS波。 当Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞伴以宽QRS波，则成为 起搏的Ⅰ级适应证(请参阅下节关于慢性双分 支和三分支阻滞的起搏)。(证据级别：B) （3）无证状的位于His束内或His束下的Ⅱ度Ⅰ型房 室阻滞，恰好在为其他原因而作的电生理检查 中发现。(证据级别：B) （4）Ⅰ度或Ⅱ度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征 的症状，经临时性房室顺序起搏证明可以消除 该证状。(证据级别：B)
1.人获得性房室阻滞的起搏治疗Ⅱb类
（1）显著的Ⅰ度房室阻滞(>0.03s)伴有左心 功能障碍及充血性心力衰竭证状，缩短AV间 期可改善其血液动力学，可能是通过降低其 左心房充盈压之故。(证据能别：C) （2）神 经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌 萎缩，Kearns-Sayre综合证，Ere氏肌萎缩(肢 －带)，腓骨肌萎缩等，有任何程度的房室阻 滞(包括Ⅰ度房室阻滞)，不论有无证状，因 为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的 进展。(证据级别：B)
V: 心室
V: 心室
T: 触发
P: 频率和/或 输出程控
M: 频率、输出 、 灵敏度、方式 等多项程控
P: 起搏
S: 电击 （转复/除颤）
A: 心房
A:心房
I: 抑制
D: 双腔 (A+V) D: 双腔(A+V) D: 双重 (T+I) C: 通讯遥测 O:无
S: 单腔 (A 或 V)
D: 双 (P+S) O: 无
3.窦房结功能障碍的起搏治疗
Ⅰ类
（1）窦房结功能障碍导致有证状的心 动过缓，包括频繁的有症状的窦 性停搏；必须使用某种类型和剂 量的药物进行治疗，这些药物引 起或加重心动过缓并产生症状者。 （证据级别：C） （2）窦房结变时功能不佳而引起证 状 者。（证据级别：C）
Ⅱa类
（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下 心率＜40bpm，虽有心动过缓的证 状，但未证实症状与心动过缓有关 （2）无法解释原因的晕厥，存在窦房 结功能导常或电生理检查诱发者。 （证据级别：C）
支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级
– 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床
试验得出的数据
– 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得 出的数据或从设计较好的非随机的研究中
分析得出的数据或登记的观察数据
– 级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源
依据ACC/AHA的标准，将器械治疗 的适应证分为三类。
一 . 人工心脏起搏器的发展史
二、起搏器基本概念
1.起搏器系统
起 搏器系统由脉冲发生器及电极组成。 脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织 中。脉冲发生器体积小，但其中有电池， 还有几万个元件组成的多种高集成电路， 分别负责起搏器的各项功能。电极导线的 顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负 责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经 周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴 心内膜，其尾部与脉冲发生器的连孔相连。 起搏电极有单极与双极之分。单极电极导 线的顶部电极（—）与脉冲发生器金属壳 （+）构成单极起搏和感知，双极电极导 线的顶部电极（—）与体部的环状电极 （+）构成双极起搏和感知。
2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗Ⅱb类 神经肌肉疾患伴有任何程度的分支 阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，KearnsSayre综合症，Ere氏肌萎缩（肢－带）， 腓骨肌萎缩等，不论有无症状，因为这 些ຫໍສະໝຸດ Baidu病具有不可预测的房室传导疾病的 进展。（证据级别：C）
2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗 Ⅲ类
（1）分支阻滞不伴有房室阻滞，也 无症状 （证据级别：B） （2）分支阻滞伴有Ⅰ度 房室阻滞， 没有症状（证据级别：B）