结肠镜

电子结肠镜—操作
插入法



由美国的 Shinya 博士创立的单人操作法 (one man method)被认为是现今结肠镜 插入法的基本手法。 田岛创立的双人操作法(two men ethod) 即反“の”字法。 两种插入法是从完全不同的构思出发， 诞生于几乎同一时期。
田岛方式



在X 线透视下，具体操作是当结肠镜进 入乙状结肠中段后将乙状结肠向逆时针 方向旋转. 推进结肠镜在荧光屏上可见反“の”字 走行，形成α袢曲. 从而使乙状结肠-降结肠移行部形成钝角 状态，结肠镜便可顺利插入降结肠。
中级者



对于结肠走行规律的患者能够确保插入 成功，但约30%患者插入比较困难。 一般来说相当于用单人操作法行结肠镜 检查300 例以上者。 处于这一阶段的医生，其目标是对90% 以上的患者都能够顺利地进行全结肠镜 检查。
高级者


95%以上的患者都能达盲肠。 当其遇到曾作过腹部手术的患者，乙状 结肠冗长的患者，也需要花费一些时间 5分钟内,长者10 分钟以内抵达盲肠。 平均3 分钟左右插入。
防袢解袢
电子结肠镜—操作原则
变换体位
依靠麻醉的结肠镜检查是危险的！
在全麻下，患者毫无反应，以致在肠管过度 伸展下仍强行插入，就可能造成医疗事故 —（日）工藤进英
乙状结肠通过的三种类型【A 型】
乙状结肠通过的三种类型【B型】
乙状结肠通过的三种类型【C型】
【C型】
见于腹部手术后肠粘连或乙状结肠过长的患者。因为很难使乙 状结肠变直，所以应对一个一个弯曲部都在反复抽吸空气的同时保 持内镜与肠粘膜的至适距离，运用回转穿行技术缓慢推进内镜。 特别是针对有肠粘连的患者，在内镜通过弯曲部之后，务必在 抽吸空气的同时向后退镜，尽量使内镜呈直线状态。 反复以上操作，使内镜进入降结肠。与其他两种类型的显著不 同是：这种C 型特征的肠管，缓慢而精确的操作及变换患者的体位 是至关重要的。
为什么
轴保持短缩

图所示，抓住玩具蛇 的尾部来控制头部时， 在弯曲的状态下，是 很难控制的，但在伸 直的状态下却能控制 自如。
电子结肠镜—操作原则
适当钩拉
方向

进镜——前进——进镜 进镜——后退——退镜 退镜——前进——退镜 退镜——后退——进镜
电子结肠镜—操作原则
回转穿行技术(1)
从升结肠到盲肠
升结肠
盲肠部
回盲瓣的通过方法


从盲肠端侧调节角度使前端在缓缓退镜 中像涂口红样划过回盲瓣下唇，往往会 盲目地插入回肠。 如通过困难时，应减少肠内空气量，角 度操作不要过急过猛，最好事先确定内 腔的位置，然后按照操作要求慢慢地、 准确无误地反复插入。如下图:
从人造肛门的插入法
结肠镜插入法的捷径是什么？


要保持镜身的方向，不要过分伸展和旋转内镜。 一个一个地穿过肠内皱襞，精确有效地完成镜 身取直短缩法的操作，是十分重要的。 如果说结肠镜的插入技术有什么捷径可言，或 许就是不焦不躁地，沉着耐心地进行镜身取直 短缩法的规范操作，避免内镜镜身偏离方向， 在保证不给患者带来痛苦的同时，尽可能在短 时间内精确高效地完成插入。
内镜的发展
__硬式内镜： 1795年—1932年 __半屈式内镜：1932年—1957年 __纤维内镜： __电子内镜： 1957年—1983年 1983年—至今
电子内镜的特点
1) 2)
图像逼真，清晰度高 可同时多人观看，有利于教学；在治疗时， 有利于术者的助手的紧密配合
电子内镜的特点
3)
分辨率高，有利于对细小病变的诊断
shinya 方式



检查者是一个人，用其左手控制角度、 送气、吸引，同时用右手插入及旋转内 镜。 遵照不使肠管过度伸展的原则，一边进 行肠管的短缩化“钩住皱褶”，一边插 入。 这种方法可以说是目前使用的各种插入 法的基本技术。
电子结肠镜—操作原则
循腔进镜
结肠


结肠是指从盲肠到肛门之间的肠管，如 果伸展开大约有1.5~1.8m 长， 收缩状态下大约长70~80cm。


首先，使用指诊确认人造肛门是否狭窄， 判定内腔所在方向。如果人造肛门比较 窄小，就要使用与内腔大小相吻合的内 镜，按照预先断定的方向插入内镜。 很多患者术后发生肠管粘连，常伴有内 腔急峻的弯曲状态,因此采用轴保持短缩 法慎重地插入就十分重要。
初学者注意事项

(1)送气和吸引 (2) 旋转和角度的协调操作 (3) 短缩肠管的操作 (4) 推进操作和确认位置 (5) 把握向高级者移交的时机 做好替换的心理准备
此种情况发生时该如何处理?

肠管的内腔呈水管状，插入的内镜却不 能前进
肠管的内腔呈水管状，插入的内 镜却不能前进?
见到水管状管腔时肠管如图1–①所示的状态。首先应抽吸肠 内气体借以消除水管状肠腔。 然后，向左或向右旋内镜，要朝内镜前端不致退出的方向旋 转镜身并后退内镜，尽量短缩肠管,使之退回到图1–②所示的状态。 并由这个状态采用轴保持短缩法，以期获得最短走行路线的 目的
第 4 阶段


进行全大肠内镜检查，应用基本技术， 进行热凝固及息肉切除的实践 进行早期和进展期大肠癌的研究
第 5 阶段

进行全大肠内镜检查、行内镜下粘膜切 除术(EMR，EPMR)等内镜的治疗
电子结肠镜-适应症
—腹泻、便秘、便血、下腹痛、贫血（原因不明）、腹部包块
—X线钡灌肠有异常者（溃疡、狭窄、息肉、癌肿、憩室等） —炎性肠病的诊断与随访 —结肠肿瘤的术前诊断与随访 —需行止血或息肉摘除等治疗者
直肠


直肠从齿状线到直乙 之间的长约15cm的 范围。在直肠里，通 常有上、中、下三个 Houston 瓣， 其中的中Houston 瓣 位于腹膜折返部
直肠
齿状线
直肠反转观察像
直乙交界


特征：弯度急峻，内 腔难以确认 插入长度：15cm
乙状结肠


直肠上段与乙状结肠附着乙状结肠系膜， 这两部分在腹腔内不固定，具有 可动性，多呈大的弯曲状。 在乙状结肠口侧的降结肠及其移行部分 即乙状结肠—降结肠曲(乙降交界)，对初 学者来说，这里是结肠镜插入中最困难 的部位之一。
某医生的盲肠到达率的变化情况
五个学习阶段
第 1 阶段

看
见习高级者的操作 图像记忆训练学习早期大肠癌的概念及 腺管开口形态的基础知识
第 2 阶段

开始操作

进行乙状结肠的内镜检查，了解其基本 技术 早期大肠癌诊断学的实施
第 3 阶段


开始进行全大肠内镜检查及其基本技术 的实践 以10 分钟为限，过时由高级者替换
升结肠

升结肠：皱褶很深。 内腔近似于直线形。
盲肠


盲肠 特征：可确认阑尾开 口部及 回盲瓣 插入长度：70~80cm
轴保持短缩法



在乙状结肠为使内腔向右转，则右旋镜身交替 着穿过皱褶，这种操作称为回转穿行技术。 而对横结肠的处理与乙状结肠正相反，又为使 内腔向左转，采用左旋镜身插入。 这种短缩法既可在短时间内插入又不给患者带 来痛苦，是结肠镜检查的基本方法，希望务必 掌握。

一

大多数的人造肛门都是直肠癌手术时制造的， 主要设在左侧腹部。近年来，越来越多的直肠 癌手术后的跟踪观察是采用内镜完成的，因此 内镜就成为检查手术后的复发或异时性多发性 大肠癌的重要手段。 由于人造肛门通常设在后腹膜侧方，因此从人 造肛门插入的要点是要斜着向左侧腹部插入。
从人造肛门的插入法 二
有更强的放大功能（80—100倍）
4)
电子内镜的特点
5) 6)
色彩强调，构造强调。 色素内镜（碘、美蓝等）
7) 8)
图像保存（光盘、录像等） 更有利于进行治疗。
结肠镜 按插入水平分为
初级者、中级者、高级者
初级者


开始或已从事结肠镜检查不久的医生。 因其检查次数不足300例，所以送达盲肠 的插入成功率仍处于不稳定状态。 对肠道走行简单的患者，能够将内镜插 入盲肠。
谢谢
肝曲的通过方法



到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分 地退镜操作。 通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜， 在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操 作。 多数情况下，调角度向上并右旋镜身， 就可以插入升结肠。
肝曲的通过方法
蓝斑
从升结肠到盲肠



内镜的前端刚一出现在升结肠，很快就 会到达盲肠。如果在升结肠的途中只差 一步就到达盲肠的部位而不能前进时， 抽升结肠内的气体常常会逐渐靠近盲肠。 按压患者腹壁也是非常奏效的。 如果在通过肝曲时，患者是仰卧位的话， 让患者改成左侧卧位，内镜多半会顺利 到达盲肠。
横结肠
脾曲的通过方法

三
为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收 角度，并使ຫໍສະໝຸດ Baidu管与内镜轴保持一致的同 时向内插入。
横结肠的通过方法
横结肠的通过方法



通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边 向后退镜。 内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移 动，同时从腹侧向背侧移动。 其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的 前端从横结肠中央部向肝曲部前进。
电子结肠镜-禁忌症
—肛门、直肠严重狭窄 —急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎等 —急性弥漫性腹膜炎及胃肠穿孔 —妊娠妇女 —严重心肺功能不全、精神失常或昏迷者 —完全性肠梗阻。
电子结肠镜—检查前准备
—术前1—2日进少渣半流饮食，当日禁食 —肠道清洁(各家不同) —向病人做好解释工作，消除患者恐惧心理 —术前用药：镇静剂、解痉剂
电子结肠镜—操作原则
回转穿行技术(2)
电子结肠镜—操作原则
少量注气
“控制空气就是控制大肠” （日）工藤进英
—过多的空气使肠管伸展，而出现急峻的弯 曲。首先应在弯曲处的肛侧充分地吸气。
—由于吸气而使内腔退向眼前。与此同时肠 管发生短缩并相对变直，从而取得了好像推 进内镜的同样效果。
右旋短缩技术
乙状结肠



乙状结肠 特征：乙状结肠 看不见环形轮状 皱襞, 而呈左右 交替出现的皱襞。
降结肠


降结肠 特征：内腔小并呈直 线。 多有清洗液潴留
脾 曲


脾 曲：有时可见蓝 斑。 插入长度： 40厘米.
横结肠

横结肠：内腔看起来 象三角形，皱褶呈轮 状
肝 曲


肝 曲：可见蓝斑 (blue spot)，向画面 右侧急剧弯曲。 插入长度：60cm
不得已形成袢曲时该怎么办?
脾曲的通过方法
脾曲的通过方法

一
在确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短 缩后内镜前端即有自由感，此时插入内 镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度 向上并右旋内镜，再立即向左反向旋转 内镜。
脾曲的通过方法

二
穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边 左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角 形)